人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折中股距重建效果觀察

楊博辰

股骨粗隆間骨折是高齡群體常見的骨折。保守治療雖然能夠取得一定的效果，但是需要患者長期臥床休息，恢復時間較長，而且容易發生各類并發癥[1，2]。因此，近年來采取積極手術方案治療股骨粗隆間骨折越發成為專家共識[3～5]。但是，由于股骨粗隆間骨折破壞了正常的股距，造成假體失效，影響了股骨頭置換術效果。如何實現股距重建成為股骨頭置換術需要考慮的核心技術[6]。本研究基于我院2014年8月～2015年10月收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共97例股距重建實踐，對股距重建策略進行了探討，現報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇2014年8月～2016年10月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者共194例為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各97例。納入標準：①年齡≥70歲，且均因生活原因致傷；②均經影像學診斷證實為股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；③均行股骨頭置換術；④患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①重要臟器合并有嚴重疾病者；②研究期間失訪或滑脫者；③有精神疾患或溝通障礙者；④既往有骨折手術史者。其中觀察組男32例，女65例，年齡70～86歲，平均（78.22±6.13）歲；Evans分型：Ⅲ型 66例，Ⅳ型 31 例；病程 1～7d，平均（3.6±1.3）d。對照組男34例，女63例；年齡71～88歲，平均（78.57±6.52）歲；Evans分型：Ⅲ型64例，Ⅳ型33例；病程1～7d，平均（3.8±1.2）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2方法兩組患者均行擇期手術。在術前，均對患者基礎疾病（如糖尿病、高血壓等）予以針對性內科治療，待相關指標符合骨科手術要求后安排手術。患者均行連續性硬膜外神經阻滯麻醉，并采用髖關節后外側入路。對照組采用常規股骨頭置換術。觀察組則針對具體情況，確定股距重建方式[7]。

1.2.1 髓內固定方式 對于股骨頸完整、但是小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨頸為目標，股骨頭下斜行截骨，然后下移股骨頸。讓股骨粗隆間骨折變為股骨頸骨折。接著采用髓內固定的方式固定股骨距。然后行假體試模測試，確保股骨頭中心與大粗隆頂端保持在同一水平線。

1.2.2 小粗隆復位 對小粗隆骨折并帶有股距者，采用小粗隆復位。通過鋼絲將小粗隆捆扎于骨干或大粗隆上，從而重建股距。

1.2.3 骨水泥重建股距 大小粗隆為粉碎骨折、股骨距完全消失者，復位大粗隆，捆扎固定大粗隆與骨干部，骨水泥重建股距，鋼絲將假體固定于大粗隆部。骨水泥干固后，復位股骨頭。

1.2.4 術后處理 兩組患者在術后常規護理，包括靜滴抗生素抗感染、調節水電解質平衡等，并在術后早期開展功能鍛煉，以促進患者康復。

1.3觀察指標記錄患者手術時間、術中出血（含術后引流量）和下地負重時間等。在術后18個月進行療效評價。其中：Harris評分≥90分為優良，80～89分為較好，70～79分為可，＜70分為差。有效率=（優良+較好）/總例數×100%。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術中和術后恢復情況比較觀察組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組下地負重時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中和術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組術中和術后恢復情況比較（±s）

下地負重時間（d）觀察組（n=97） 72.6±19.7 386.5±155.2 12.3±5.5對照組（n=97） 61.8±15.3 276.1±108.9 11.8±4.3 t 5.782 8.925 1.076 P＜0.001 ＜0.001 ＞0.05組別 手術時間（min）術中出血與術后引流（ml）

2.2兩組療效比較觀察組治療總有效率為92.78%，高于對照組的77.32%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較（n）

3 討論

高齡群體是股骨粗隆間骨折的高發群體。由于高齡患者身體機能下滑、抵抗能力不足，傳統觀念多建議為高齡股骨粗隆間骨折患者行保守治療[8]。但保守治療容易造成患者骨折移位，而且長時期制動又加大了各類并發癥的發生風險。因此，隨著醫療實踐的發展，行積極的手術治療逐步成為共識[9，10]。動力髖螺釘系統雖然能夠較好的滿足髖部生物力學要求，可以有效鞏固內固定，保持良好的股骨頸干角，但是該法對患者的創傷較大，并不適合高齡股骨粗隆間骨折患者[11]。人工關節置換術則可以更好地促進患者盡快下地行走、避免了內固定失敗等[12]。對于高齡患者，越來越多的研究則表明：只要掌握好高齡股骨粗隆間骨折患者的置換術運用適應證和禁忌證，就能夠在臨床中運用該術[6，13，14]。在人工置換術治療股骨粗隆間骨折中，股距重建又被認為是最核心的技術要點。股骨粗隆間骨折患者由于存在大小粗隆骨折，對假體的環保力和支撐力不理想或完全喪失。因此，如何重建股距就成為手術要考慮的問題。

我院針對股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的特點，采取了將股骨粗隆間骨折“變為”股骨頸骨折的方法，以實現股距重建。重建方法具體包括髓內固定、小粗隆復位、骨水泥重建股距等。從臨床效果來看，采用該方法重建股距后，觀察組下地負重時間為（12.3±5.5）d，與對照組比較無統計學差異（P＞0.05），治療總有效率則達到了92.78%，高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明觀察組股距重建策略取得了更好的效果。但是，由于重建策略要實現粗隆間骨折“變”股骨頸骨折，造成了手術時間延長以及術中出血量的增加。根據我院高齡股骨粗隆間骨折患者股距重建策略選擇實踐，作者認為要取得最好的重建效果，需要注意如下幾點：①要注意大粗隆的復位和固定。通過大粗隆的復位和固定，可以為假體提供更好的環保力。此外，還有利于更好的確定假體的高度。②要盡量保持大粗隆頂端與假體股骨頭中心在同一水平線上。為了實現該目的，需要在安放股骨假體柄時，柄頂端位置盡量與股骨大粗隆頂點平齊。③在術中復位時，要保護好髂腰肌、臀中肌等。如果確實需要剝離，也要在剝離后盡可能的重建。通過保護好髂腰肌、臀中肌等，可以預防脫位。

綜上所述，根據股骨粗隆間骨折患者具體情況，選擇合適的股距重建方法，比如對于股骨頸完整、小粗隆粉碎的骨折，以最大限度保留股骨頸為目標，可以獲得較好的療效，為人工股骨頭置換術在股骨粗隆間骨折患者的運用提供了條件。

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