內鏡下黏膜切除術對結直腸息肉治療的臨床研究

鐘勱文 何麗萍 何惠平

結直腸息肉是指結直腸的黏膜表面往腸內凸起性的病變組織，一般分為蒂息肉與廣基息肉。腸息肉是臨床上導致結直腸癌的主要原因之一，尤其是散發性結直腸癌多數是由腺瘤性息肉引起[1]，因此臨床結直腸息肉應早發現、早治療。不過臨床研究指出[2，3]，息肉癌變的因素除了跟息肉類型有關，還與息肉的形態大小有關。腸息肉越大，越難鉗除干凈，癌變的可能性也越大。以往大中型醫院普遍采用一次性普通活檢鉗進行腸內息肉的鉗除，但是這種鉗除術對直徑較大的息肉鉗除不夠完整，而且并發癥也較多，治療效果不夠理想。近年來發展起來的內鏡下黏膜切除術（EMR），具有可鉗除大直徑息肉、可靠性高的特點，已經慢慢在各大醫院應用。我院自2016年11月以來逐漸應用EMR，為了研究EMR的臨床應用價值，現回顧性分析對比EMR與普通活檢鉗除術的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性選取我院2016年11月～2017年10月確診并治療的結直腸息肉患者共100例。52例患者（共60枚息肉）采取普通鉗除術治療作為對照組，其中男29例，女23例，年齡18～83歲，平均（40.6±10.3）歲，病程 2～18個月，平均（6.2±3.7）個月，首發患者46例，復發患者6例，腺瘤性息肉50枚，增生性息肉6枚，炎性息肉4枚，息肉直徑平均為（0.71±0.46）cm。另外48例患者（共50枚息肉）采取EMR術治療作為研究組，其中男29例，女19例，年齡15～85歲，平均（42.1±8.9）歲，病程 1～17個月，平均（5.7±3.3）個月，首發患者42例，復發患者6例，腺瘤性息肉43枚，增生性息肉4枚，炎性息肉3枚，息肉直徑平均為（0.69±0.52）cm。納入標準：①具備可手術條件如血常規、凝血功能、心肺功能正常；②息肉直徑＜2cm。排除標準：①具有結腸類遺傳疾病者；②有其他嚴重臟器疾病者；對比兩組基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法術前準備：兩組患者均術前一天停止進食刺激性食物與粗纖維食物，以流食為主。術前一晚6點后禁食，術前當天早晨開始空腹服用聚乙二醇電解質散，分5次在2～3h內服用完，注意及時排尿排便。

術中操作：①對照組：術者通過腸鏡檢查、觀察患者息肉位置，根據息肉大小、形態，選擇合適的方式進行鉗除。一般小于0.5cm的微小息肉采用冷活檢進行鉗除，大于0.5cm的息肉則換用熱活檢進行鉗除。息肉較大無法一次鉗除的，需進行分次鉗除。鉗除過程中注意患者并發癥的處理，如出現術中息肉部位出血，應立即給予有效止血措施，患者體征穩定后判斷是否繼續進行手術。②研究組：術者通過賓得結腸鏡觀察患者息肉形態大小與位置，然后對息肉基底部位粘膜以奧林巴斯一次性注射針注射1：10 000的腎上腺素氯化鈉溶液，觀察息肉變化，息肉向外隆起后，以圈套器套住息肉，以ERBE高頻電刀發射器切除息肉。對于息肉較大者，應合理分次切除干凈。切除過程中注意出血及穿孔等并發癥，若息肉切除部位出血，行有效止血措施，穿孔嚴重者應及時行外科手術處理。

術后處理及指導：術后兩組患者均回病房休息，監測患者體征，觀察記錄患者腸鳴音、大便次數、性狀與顏色。給予患者抗炎護理，若出現腹痛應及時處理，腹痛劇烈者應及時檢查是否有穿孔，給予有效的治療措施。術后2d內禁食，7d內以半流食為宜，禁止劇烈活動。術后3個月定期復查。

1.3評價指標治愈：3個月后復查，息肉完全切除，息肉切除部位黏膜正常愈合，無術后并發癥。復發率=復發例數÷總例數×100%。

1.4統計學分析采用SPSS 18.0軟件分析，計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中并發癥比較研究組患者術后出現2例（2枚息肉）即刻出血，1例（2枚息肉）延遲性出血，無穿孔發生，并發癥發生率為6.25%，顯著低于對照組的15.38%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術中并發癥比較（例）

2.2兩組患者3個月后治療有效率及并發癥比較研究組3個月內出現1例持續性輕微腹痛與1例腹部劇烈陣痛患者，并發癥發生率為4.17%，出現3例（3枚息肉）復發，復發率為6.25%，均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者3個月后復發率及并發癥比較

3 討論

結直腸息肉的切除受息肉大小、形態、位置的影響，一般直徑少于2cm的息肉建議采取內鏡下鉗除術進行切除[4]。普通活檢鉗除術以操作簡單、對復雜位置息肉易處理、對術者要求低等優點廣泛應用于臨床。不過由于普通活檢鉗除術直接對息肉產生接觸、鉗除，會造成腸壁粘膜損傷的物理性傷害，容易發生出血、穿孔等術中并發癥。尤其對于廣基型或直徑較大的息肉，鉗除難度較大，更加容易因為出血引起息肉部位模糊導致鉗除不干凈，術后并發癥及復發率較高[5，6]。但是普通活檢鉗除術由于其靈活的操作性，對于部分操作空間不足、難度較大的息肉位置則具有更易鉗除的優勢。楊勇[7]在其報道中稱，210枚息肉中，有25枚腸腔位置難操作的息肉就是采取了普通活檢鉗除術。宋凌云[5]等表示活檢鉗除術對于直徑小于0.5cm的息肉則具有更高的治愈率，長期效果也較好。因此，目前臨床上認為對于直徑較大、廣基型的息肉應該采取更加合適的手術方法才能具有更好效果。

EMR術是近年來快速發展的息肉鉗除手術，它結合了注射針及溶液、圈套器、高頻電發射器及止血用鈦夾等，尤其適合廣基型、直徑較大的息肉。通過息肉部位粘膜注射溶液，使息肉病變部位與粘膜分離并隆起，然后使用圈套器、高頻電發射器進行切除，這種方式對患者造成的影響更小、操作更安全，而且更容易切除干凈。由于未直接對粘膜造成較大損失，EMR術切除的息肉病變組織更容易完整回收、用于病理檢查[8]。不過EMR術中需要注意注射液以及高頻電發射器的使用。注射溶液主要以剛好分離息肉病變組織與粘膜為宜，因此對于直徑較小的息肉，一般采取息肉病變前側行單點注射，直徑較大的息肉則保證腸壁不穿孔的前提下可考慮在病變多側行多點注射。高頻電發射器則需要注意電切時避免電凝燒灼切口，造成病變組織回收困難[9]。另外，在EMR術中，鈦夾則主要用于術中并發癥。若發生術中出血并發癥，可及時以鈦夾進行止血。鈦夾止血操作簡單，而且可進行追加止血處理，有利于防止遲發性出血，幫助切口愈合。倪溫慨[10]通過logistic多因素回歸分析972例息肉EMR術，表示鈦夾對于術中止血具有更高的效率與更好的效果。本研究使用EMR術的研究組術中僅發生3例（3枚息肉）出血，并發癥發生率為6.25%，其中1例由于溶液注射不足導致，2例由于息肉直徑較大，分片切除時導致。3個月后研究組僅有2例發生并發癥，發生率為4.17%，3例（3枚息肉）復發，復發率為6.25%，經回訪調查可知，均為有結腸息肉史患者，可能由于病變切除不凈因素引起。兩組均無穿孔并發癥發生。

綜上所述，EMR術治療結腸息肉具有更加安全、可靠的治療效果，臨床上更適宜用于直徑較大、廣基型息肉的切除，術中并發癥少且易控制，術后復發率低，值得臨床上進一步推廣應用。

1 李倩，李楠杉，勞月瓊.內鏡下黏膜切除術治療結直腸息肉437例分析 [J].中國內鏡雜志，2017，23（6）：34-39

2 孔祥東，吳鳴.結直腸息肉的診斷和治療現狀[J].中國現代普通外科進展，2014，17（7）：580-582

3 馮燕，宗曄，張曉嵐，等.普通內鏡下不同病理類型結直腸息肉表現分析 [J].中華全科醫師雜志，2012，11（7）：538-540

4 楊競，范南南，蔡順天，等.2058例結直腸息肉病理類型和解剖位置分析 [J].解放軍醫學雜志，2013，38（5）：391-394

5 宋凌云，林琪，勞波.定標活檢評價結腸小息肉活檢鉗除治療效果的臨床分析 [J].現代實用醫學，2015，27（5）：615-617

6 PV Draganov，MN Chang，J Lieb，et al.Randomized Controlled Trial of Two Types of Biopsy Forceps for P olypectomy of Sm all Sessile Colorectal Polyps[J]Gastrointestinal Endoscopy，2010，71（5）：AB194-AB194

7 楊勇.結腸息肉125例內鏡下治療體會[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（5）：597-598

8 陳瑜鳳，蘆茜，錢潤林.高頻電切術、氬離子凝固術、內鏡下粘膜切除術治療結腸息肉臨床效果比較[J].當代醫學，2016，22（6）：50-51

9 石會勇，甄亞男，王斌，等.內鏡下黏膜切除術在結直腸息肉治療中的臨床應用[J].腫瘤基礎與臨床，2015，4：328-329

10 倪溫慨，管亞華，陸靜嫻，等.結腸息肉EMR術后遲發性出血危險因素及內鏡下治療的探討[J].南通大學學報（醫學版）， 2017，37（5）：439-441