透明細胞型腎細胞癌卵巢轉移1例并文獻復習

劉曉俊 王宏坤 鄭繪霞

1 臨床資料

患者，女，50歲，因腹脹不適半年余行B超檢查發現左腎下極不均質低回聲腫物，盆腔偏左側不均質腫物入院。實驗室檢查尿中有大量白細胞或膿細胞。腹腔CT示左腎下極軟組織密度腫物，考慮腎透明細胞癌，腹主動脈旁轉移性淋巴結腫大，左附件區團塊影，強化方式與左腎腫塊相似，考慮轉移癌可疑。完善各項相關檢查后行根治性腎切除術聯合婦科行雙附件切除術。術后送病理檢查，病理診斷為左腎下極透明細胞型腎細胞癌（Fuhrman 2級），輸尿管切緣、腎靜脈切緣、腎竇及腎周脂肪未見癌。左附件區包塊病理巨檢：帶輸卵管的灰白色腫物一塊，大小4.5cm×3.0cm×2.0cm，切面金黃，實性質中。輸卵管長5cm，直徑0.5cm，可見傘端。鏡檢：腫瘤呈巢狀或腺泡狀，大部分排列呈腺泡狀，有的腺泡中央有腔，腔內可見淡染的嗜酸性漿液，其間有小的薄壁血管構成的網狀間隔，癌細胞透明，胞漿豐富，胞核位于中央，大小一致，未見核分裂象。免疫組化：ER（-），PR（-），RCC（弱 +），CAIX（胞膜彌漫強 +），CD10（+）。病理診斷：（左附件）透明細胞型腎細胞癌，卵巢轉移。見圖1。

圖1 病理結果（EnVision法 200×）

2 討論

透明細胞型腎細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是腎細胞癌中最常見的類型，占70%～80%，其以一種特殊的不可推測的形式發生轉移，以血管轉移至骨骼、肺、中樞神經系統、肝臟、淋巴結、腎上腺和對側腎最常見，其他轉移部位如腺體轉移（胰腺、乳腺、腮腺、甲狀腺、卵巢或對側腎上腺）很少見[1]。CCRCC經生殖道常轉移至陰道[2]，轉移至卵巢相對較少。卵巢轉移的常見卵巢外部位包括胃腸道、乳腺、宮頸、子宮內膜、輸卵管、腸和對側卵巢[3，4]，占所有卵巢腫瘤的15%～20%[1]。

相關文獻共有31例，近20年共有19例[5～15]（包括本病例）透明細胞型腎細胞癌轉移至卵巢的病例，其中35.48%（11/31）的患者左側腎同側轉移至左卵巢（其中包括3例由左側轉移至雙側卵巢），其可能機制為：左卵巢靜脈注入左腎靜脈，血管硬化，癌細胞經腎靜脈逆行遷移至卵巢血管，因此腎靜脈內癌栓的形成可為此機制提供理論支持，但并沒有數據顯示有卵巢轉移的CCRCC患者腎靜脈中存在癌栓，本例患者經充分取材也未發現腎靜脈癌栓，雖然有研究發現在4%～23%的CCRCC患者腎靜脈中發現癌栓的存在，但在具有相同腫瘤分級和分期的組中比較腎靜脈癌栓的有無與預后無關[5]。31例患者發病年齡為17～66歲，中位年齡為50歲，除1例年齡較?。?7歲）[6]，其余患者年齡均大于40歲，這可能與女性絕經后血管發生硬化，靜脈血更容易發生逆行有關；另有20例對側轉移患者（包括6例雙側轉移患者）無法用上述機制解釋，有研究發現腎臟和性腺在胚胎時期的關系似乎可以解釋這種形式的轉移：在胚胎時期，中腎嵴和生殖腺嵴有共同的血管，稱為泌尿生殖系統血管叢，直至產前第7周，腹主動脈分支形成腎動脈，但與性腺相互聯系的周圍血管叢仍存在[7]。也有文獻[15]認為CCRCC通過血源性傳播或從原發性腫瘤或轉移性腹膜后淋巴結直接侵入，或作為病變的一部分擴散至卵巢或輸卵管。

文獻中轉移性卵巢腫瘤大部分為透明細胞型腎細胞癌[16]，此外還有1例乳頭狀腎細胞癌[17]、1例嫌色細胞型腎細胞癌[14]和1例未分類腎細胞癌[14]轉移至卵巢。其中3例首發部位為卵巢，7例同時發現，21例首發部位為腎。CCRCC的卵巢轉移可以在原發性腎腫瘤診斷的同時甚至之前檢測到，并且它們可能與卵巢的原發性腫瘤混淆[7]，盡管卵巢癌轉移至腎臟是非常罕見的，但也有報道[18，19]，因此鑒別腫瘤的來源至關重要。雖然兩者在形態學上比較容易鑒別，但具有非典型特征的CCRCC很難與原發性卵巢癌鑒別。卵巢透明細胞癌大體多為厚壁單囊，也可為多囊或實性；鏡下呈乳頭狀、腺囊狀、實性或混合結構，多角形、糖原豐富的透明細胞、鞋釘樣細胞襯覆于乳頭、腺管囊腔表面，核有異型性，常見病理性核分裂象。卵巢透明細胞癌HMWK通常為陽性，CD10陰性，但是有一小部分卵巢透明細胞癌可能在腫瘤細胞的頂端邊界顯示CD10陽性[20]；而CCRCC對于CD10通常為陽性，HMWK為陰性。RCC在CCRCC中通常為陽性，但特異性不強，并且在小部分卵巢腫瘤中也可以為陽性[21]；HNF-1beta、AE1/AE3、EMA、波形蛋白既可以在卵巢也可以在CCRCC中表達，不能用于鑒別兩者。而本例左腎下極和左附件區大體腫物均為實性，切面金黃/灰黃，鏡下腫瘤細胞呈巢狀或腺泡狀，由小的薄壁血管構成網格狀間隔，細胞核呈圓形，大小一致，無異型性，未見病理性核分裂象，且血常規CA125水平正常，免疫組化 CD10（+）RCC（+）CAIX（+）。

總之，雖然腎臟和卵巢的解剖位置相對較遠，但它們在胚胎發育及血管化過程中有很多相似之處并相互關聯。腎細胞癌轉移至卵巢較為少見，而且很多時候以轉移灶為首發癥狀就診，也有卵巢癌轉移至腎臟的可能，因此在診斷過程中要注意鑒別腫瘤的來源。

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