苗醫溫痹飲治療寒濕痹阻型類風濕性關節炎20例臨床觀察△

向云香 龍冬艷 郭偉偉

(黔東南苗族侗族自治州民族醫藥研究院附屬苗醫醫院，貴州 凱里 556000)

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是以關節滑膜慢性炎癥、進行性關節骨質破壞和關節功能喪失為臨床特征的自身免疫疾病[1]。RA發病率高，致殘率高(5年內致殘率高達30%～50%)，嚴重影響患者生活質量[2]。RA苗醫稱為“mongb hsongd jenl”(英譯：蒙沖靜)，苗醫認為其發病多因先天不足，或久居濕地，或氣候寒冷，或勞累過度有關。有研究顯示，類風濕關節炎早期多以寒濕痹阻痹證為基本證型，多以散寒通痹為主[3]。我院以溫痹飲治療寒濕痹阻型類風濕關節炎，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2016年10月～2017年3月間，于我院就診并確診的RA活動期證屬寒濕痹阻型患者40例，單盲、隨機分為治療組(20例)和對照組(20例)。治療組男10例，女10例，平均年齡(39.52±4.28)歲，平均病程(6.23±4.13)月；對照組男9例，女11例，平均年齡(40.47±5.23)歲，平均病程(7.35±5.05)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，基線一致，具有可比性。本研究經黔東南州民族醫藥研究院倫理委員會審查批準實施。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照ACR/EULAR RA 分類標準和評分系統(2010)[4]：①至少1個關節腫痛，并有滑膜炎的證據；同時排除了其他疾病引起的關節炎，并有常規放射學RA 骨破壞改變證據，即可確診。②根據關節受累情況、血清學指標、滑膜炎持續時間和急性時相反應物4個部分進行評分，總分≥6 分即可確診。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》之類風濕關節炎證候診斷標準。主癥：關節冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥：口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌、脈：舌質淡，苔白，脈弦緊；具備主癥兼次癥3項、參照舌脈即辨證為寒濕痹阻證。

1.3 納入標準 年齡18～60歲；符合RA 西醫診斷標準；中醫辨證為寒濕痹阻型；首次發病未經治療者或既往服用激素、NSAIDs 或DMARDs 停用1月以上者；患者依從性優秀，自愿參與研究且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 不同時滿足西醫診斷及中醫辨證者；RA 晚期關節嚴重畸形患者；合并嚴重的心腦血管、血液、內分泌疾病及心、肺、腎等臟器功能損害者；合并有其他風濕性疾病者；孕婦、哺乳期婦女及有精神疾病患者；對本次研究使用藥物過敏者；患者非自愿參與研究并簽署知情同意書者。

1.5 剔除標準 在進行臨床觀察的過程中，發現不符合標準者；治療期間因病情嚴重變化出現其他病癥，而不能繼續接受臨床研究而被終止者；依從性差，不能按規定接受治療和檢測者。

1.6 脫落標準 因各種原因中斷治療和檢測，影響療效及觀察者；受試者自行要求退出者；各種原因療程未結束失訪或死亡病例。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 甲氨蝶呤片(上海信誼制藥有限公司)，口服，劑量從10mg 開始，每周增加2.5mg，根據耐受程度維持在10～15mg，1 次/周(若患者服藥后出現惡心、嘔吐等不良反應，可于服用甲氨蝶呤24h 后，服用葉酸1片)。療程4周。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上，給予溫痹飲口服，1日/劑。溫痹飲方藥組成制附片10g、干姜20g、桂枝12g、淫羊藿15g、黃芪20g、當歸12g、熟地15g、白術10g，薏苡仁30g、蜈蚣5g、徐長卿15g。由黔東南州民族醫藥研究院藥劑科統一采購飲片，統一煎藥，統一發放。療程4周。

2.2 療效評價

2.2.1 西醫療效評價標準 采用EULAR DAS28評分評價疾病活動度[5]。

2.2.2 證候評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002)制定。①臨床痊愈：中醫臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，實驗室指標恢復或接近正常；②顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，實驗室指標明顯改善；③有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，實驗室指標有所改善；④無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%，實驗室指標無明顯改善。

2.2.3 實驗室檢查指標 分別于治療前和治療結束后進行C-反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)檢測。

3 結果

3.1 溫痹飲對DAS評分影響 經藥物治療，治療組和對照組患者DAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著優于對照組(P<0.01)。

表1 溫痹飲對DAS評分影響

3.2 溫痹飲對證候療效影響 經治療后，治療組患者總有效率為85%，對照組患者總有效率為75%，治療組顯著優于對照組(P<0.05)。

表2 溫痹飲對證候療效影響

與對照組比，*P<0.05

3.3 溫痹飲對CRP、ESR的影響 經治療后，治療組和對照組患者CRP、ESR均較治療前顯著下降(P<0.01)。且治療組顯著優于對照組(P<0.01)。

表3 溫痹飲對CRP、ESR的影響

與治療前相比，**P<0.01；與對照組比，##P<0.01

4 討論

類風濕關節炎(RA)是一種原因不明的慢性、炎癥性、進行性、自身免疫疾病。RA多發病隱匿，病程較為緩慢，以全身多關節的腫脹、疼痛為其主要臨床表現，以關節滑膜炎為基本病理特點。目前，西醫治療主要以甲氨喋呤、來氟米特等改善病情抗風濕藥(DMARDs)為主，雖然能部分緩解病情，但起效時間相對緩慢，不良反應眾多，遠期療效不佳。

根據其臨床特征，RA屬于中醫學“痹證”范疇，與古籍記載的“歷節”、“頑痹”范疇。對于其病因病機，中醫學認為，正氣虧虛，外衛不固，外邪入侵導致了本病發生，氣血經脈痹阻為本病局部病理變化，治法當以祛風散寒除濕、溫陽活血通絡為主。

溫痹飲化裁于烏附麻辛桂姜湯，由制附片、干姜、桂枝、淫羊藿、黃芪、當歸、熟地、白術，薏苡仁、蜈蚣、徐長卿。制附子、干姜溫陽散寒，相須為用，為君藥；桂枝溫經散寒、黃芪益氣固表、淫羊藿祛風除濕、當歸養血活血通絡，共奏曲風散寒養血之功，為臣藥；熟地填精補血、滋養肝腎，徐長卿祛風通絡止痛，為佐使。宣中有通，補中有行，共奏溫經散寒、除濕宣痹之效。

研究表明，溫痹飲治療寒濕痹阻型類風濕關節炎，不僅可以有效降低DAS評分，且提高證候療效，對CRP、ESR等臨床檢測指標亦有明顯改善。研究結果提示，溫痹飲治療寒濕痹阻型類風濕關節炎療效顯著。

[1]Bluett J, Barton A. Precision Medicine in Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2017. 43(3): 377-387.

[2]Burmester GR, Pope JE. Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis. Lancet. 2017. 389(10086): 2338-2348.

[3]王寶新,李鑫,谷捷,等.湖南地區類風濕性關節炎主要中醫證型分布規律研究[J].中華中醫藥學刊,2016,34(1):88-90.

[4]Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010. 62(9): 2569-81.

[5]van der Heijde DM, van 't Hof M, van Riel PL, et al. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists[J]. J Rheumatol, 1993,20(3):579-581.