骨髓中原始細胞比例為10%的急性髓系白血病1例報道

白 萍， 許 雯， 秦尤文， 李 莉

（上海交通大學附屬第一人民醫院檢驗科，上海 200080）

對1例骨髓中原始細胞比例為10%的急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者進行分析。

1 臨床資料

1.1 病史

患者，女性，66歲。因胸悶、氣促1個月，發現貧血2周入院。體格檢查：體溫37 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓17/11 kPa，神清，貧血貌，心肺無殊，胸骨輕度壓痛，肝脾肋下未及明顯腫大。

1.2 實驗室檢查

白細胞計數53.44×109/L，紅細胞計數1.81×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板計數12×109/L。血漿纖維蛋白原1.54 g/L，其余凝血常規項目正常。乳酸脫氫酶653 U/L，堿性磷酸酶23 U/L，其余項目正常。尿、糞常規均正常。

1.3 特殊檢查

1.3.1 形態學檢查 外周血白細胞分類：原始細胞6%，早幼粒細胞2%，中幼粒細胞39%，晚幼粒細胞13%，桿狀核細胞6%，分葉核細胞12%，嗜酸性細胞3%，嗜堿性細胞2%，淋巴細胞14%，單核細胞3%。骨髓涂片檢查：骨髓有核細胞增生極度活躍，粒細胞系統增生極度活躍，比例明顯增高，占89%，其中原始細胞占10%，其余階段細胞均極度增生，嗜酸性細胞多見，嗜堿性細胞可見，紅細胞系統增生受抑制，巨核細胞數量減少，血小板明顯少見，中性粒細胞堿性磷酸酶積分為4分/100N，骨髓涂片提示為慢性粒細胞白血病加速期可能性大的骨髓象。見圖1。

1.3.2 流式細胞儀免疫分型 CD45/側向散射（side scatter，SS）散點圖中細胞分布情況：CD45/SS散點圖中見部分CD45異常表達細胞群。B區域為淋巴細胞群，約占0.7%。C區域為單核細胞群，約占0.2%。D區域為粒細胞群，約占88.1%。E區域中細胞群CD45弱表達，SS較低，約占6.0%，見圖2。CD11b+41.3%，CD117+51.4%，CD13+51.2%，CD33+93.5%，CD34+60.2%，CD56+86.8%，HLA-DR+72.7%，CD34+CD33+65.8%，CD34+CD13+38.8%，CD34+DR+58.6%，CD34+CD117+57.4%，CD34+CD56+58.9%。

1.3.3 染色體 R顯帶核型分析未見分裂相。BCR-ABL融合基因定量檢測：BCR-ABL融合基因拷貝數低于檢測限，內參拷貝數為418 480.4，BCR-ABL融合基因/內參低于檢測限。白血病相關融合基因檢測：AML1-ETO融合基因陽性，其余基因均為陰性。見圖3。

根據患者臨床表現及實驗室檢查最終確診為AML（AML1-ETO融合基因陽性），經治療后好轉出院。

圖2 CD45/SS散點圖

圖3 熒光原位雜交示骨髓AML1-ETO融合基因陽性

2 討論

回顧分析本病例，法美英（French-American-British，FAB）形態學診斷標準在急性髓系白血病的診斷上，首先強調的重點在于原始細胞的比例，原始細胞占所有有核細胞的比例必須＞30%才能診斷為急性白血病，而本病例的原始細胞比例只占10%，所以從FAB的診斷思路首先會考慮骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS），但本病例骨髓細胞增生極度活躍，尤其粒細胞系統增生極度活躍，各階段粒細胞均增生，細胞分化較好，病態造血不是很明顯，嗜酸性細胞多見，嗜堿性細胞可見，紅細胞系統增生減少，未見明顯病態造血現象，中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯減低，這些表現不符合MDS的形態學特征，反而細胞分布有慢性粒細胞白血病（chronic myelognous leukemia，CML）特點[1]，與典型CML不太符合的是巨核細胞和血小板均減少，當時考慮可能是原始細胞比例增高，疾病進展至加速期所至（我們在工作中碰到過首診即表現為CML進展到加速期的病例），所以骨髓形態學報告提示CML加速期可能性大。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）分型診斷標準把AML分為4個大類：（1）伴有重現性遺傳學異常AML；（2）伴有多系病態造血AML；（3）治療相關性AML和MDS被確認為獨特的AML亞群；（4）不做分類的AML。本病例流式細胞術結果顯示約有6.0%的細胞疑為原幼細胞，有CD34+、CD117+、CD13+等髓系相關抗原表達；分子生物學結果顯示AML1-ETO融合基因陽性。按WHO分型診斷標準，本病例最終確診為伴有重現性遺傳學異常的AML。AML1/ETO融合基因與形態學AML（FAB分型）有一定的關聯性。有研究表明，在AML1/ETO融合基因陽性的AML中，AML-M2占90%以上，其他依次分別是AML-M4、AML-M1，也可以是AML-M5等[2]，AML-M2中的大多數病例多為AML-M2b，形態學上多表現為異常的中幼粒細胞比例增高，而本例病例卻不具備此形態學特點。不同的疾病可以有相似的形態學改變，但在AML1/ETO融合基因陽性且BCR-ABL融合基因陰性的病例中，與CML有相似形態學改變的病例未見報道，這也正是本病例骨髓形態學的特殊之處。

目前，國內檢驗界就全面采用WHO對于急性白血病的MICM分類方法，還是依然使用FAB分型，或者二者混用，仍存在一定的分歧。本病例就是1例典型的采用WHO的MICM分類方法確診的具有重現性遺傳學表現的急性白血病，與其采用FAB形態學診斷存在一定的出入。MICM是基于形態學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學的綜合診斷體系，可以反映疾病的生物學特征、發病機制。目前，隨著靶向治療的不斷開展，AML的治療越來越個性化，MICM除了提供明確診斷外，更是把預后分層提高到了一個新的高度。本病例的原始細胞只占10%，也可能隨著時間的推移患者的原始細胞會＞30%，達到FAB分型診斷急性白血病的標準，但可能會延誤治療。若以WHO的MICM分類方法，檢測到有重現遺傳學表現的患者，即使原始細胞不到20%，也可以診斷為急性白血病，這樣就可以做到及早明確診斷，盡早干預，以達到精準治療的目的。這一病例還提示臨床醫師，血液腫瘤的最終診斷是綜合診斷，鑒于我國國情，血液病相關的醫學實驗室很多是條塊分割的，每個實驗室可能只看到檢查結果的一個點或一條線，所以最好等全部信息匯總后再作綜合診斷。

[1]張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標準[M]. 3版. 北京：科學出版社，2007 ：134-135.

[2] 蔣俊煌，林素霞，嚴俊，等. AML1/ETO陽性急性髓系白血病的生物學特征及預后分析[J]. 白血病·淋巴瘤，2015，24（5）：298-301.