腎周脂肪對微創腎部分切除術影響的新認識

李松 常泰浩 張瑞珊 陳仕洋 喬寶民△

1天津醫科大學第二醫院泌尿外科 300211 天津 2天津市兒童醫院小兒外科 △審校者

1 引言

臨床上對腎腫瘤直徑<4 cm的患者行腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)已經成為其首選的手術方法[1]。隨著微創技術的發展，后腹腔鏡腎部分切除術(retroperitoneal laparoscopic nephrectomy, RLPN)或機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(robot-assisted partial nephrectomy, RAPN)已成為推薦的手術方式，被我國泌尿外科醫生廣泛接受。國外學者以腫瘤的解剖特點為基礎，提出了許多評分系統來預測手術難度，如R.E.N.A.L.評分及PADUA 評分等[2, 3]。然而這些評分系統僅僅考慮了腫瘤特異性因素，未涉及患者相關因素，如腎周脂肪情況， 但是我們不能忽視患者腎周脂肪對腎部分切除術術中及術后相關指標的影響。腎周脂肪厚度和腎周粘連脂肪(adherent perinephric fat, APF)極大地影響了腎部分切除術過程中腎腫瘤的暴露，因此根據這兩方面特征指標，Davidiuk 等[4]2014年提出了一種科學的腎周脂肪評估系統， 并命名為MAP評分系統。本文結合國內外相關文獻，現根據腎周脂肪厚度、腎周脂肪粘連及MAP評分系統對微創腎部分切除術的影響進行系統綜述。

2 腹內脂肪影響因素

隨著肥胖患者數量的不斷增加，了解肥胖與手術復雜性及手術并發癥的關系是非常重要的。BMI是最常用的指標，在臨床實踐中，BMI通常用作來預測手術并發癥風險的一項粗略指標。過高的BMI與較長的手術時間(P=0.051)和轉為開放或腎切除術風險(P=0.030)相關[5]。然而，多項研究 表明BMI與微創腎部分切除術的復雜性不相關[6, 7]。雖然BMI是對人體肥胖可量化的指標，但是它不是測量人體脂肪的理想指標。Park等[8]研究指出BMI并不與內臟脂肪分布相關，因此把肥胖劃分為軀干、皮下及內臟的分布可以更好地評估人體脂肪組織對微創腎部分手術的影響。與單純的BMI測量相比，內臟脂肪的分布可能是預測并發癥的重要因素，這種假說已經在普通外科文獻中得到了證實，并且報道腹腔內脂肪(intra-abdominal fat, IAF)是獨立于BMI和外腹部脂肪(out-abdominal fat, OAF)的預測手術并發癥的指標[8]。

3 腎周脂肪因素

3.1 腎周脂肪厚度因素

腎周脂肪被稱作腹內脂肪，在微創腎部分切除術中，特別是在游離腎門、切除腫瘤及止血等關鍵過程中，過多的腎周脂肪往往導致手術視野暴露不佳，使術中出血、假性動脈瘤的形成和尿滲漏等手術特異性并發癥的風險增加[9]。與BMI、腹外脂肪相比，腹內脂肪是一個預測PN手術復雜程度的一個獨立影響因素，在相關的研究中，腹內脂肪的指標是可以通過測量腎周脂肪厚度將其量化，這是一個優于腹外脂肪和BMI的指標[10～12]。……