胸段食管癌、賁門癌淋巴結轉移特點及影響因素分析

何中杰

我國食管癌發病率較高，與食管下段相連的賁門癌發病率也呈上升趨勢。賁門癌目前尚無公認的定義及歸屬，美國學者食管胃黏膜交界線以上1 cm至交界線下2 cm定義為賁門；日本學者以食管下端至胃上端2 cm定義為賁門；我國將原發于食管胃黏膜交界線以下2 cm的癌定義為賁門癌。食管管、賁門癌早期即可出現淋巴結轉移，包括頸、胸和腹部，術前評估其轉移范圍，制定合理范圍的淋巴結清掃對于提高手術療效、改善術后生活質量具有重要意義[1-2]。我們回顧性分析手術治療的食管癌、賁門癌患者臨床資料，以期發現淋巴結轉移的規律，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科2002年1月至2012年12月手術治療的胸段食管癌、賁門癌患者的臨床資料，共計65例納入本次研究，其中男性33例，女性32例，年齡24～72歲，平均(58.7±9.5)歲。所有患者術前均經X線消化道鋇劑造影、食管鏡或胃鏡檢查，術后均病理證實為食管癌或賁門癌，其中食管癌28例，賁門癌37例。

1.2 研究方法和淋巴結分組

根據1997年國際抗癌聯盟(UICC)分段標準和AJCC-UICC方法，將頸部所有術中清掃的淋巴結歸為頸部淋巴結，包括頸深、鎖骨上；胸部淋巴結包括食管旁、上縱隔、肺門、肺靜脈旁、隆凸；腹部淋巴結包括賁門周圍、胃左動脈旁、胃大小彎。分析胸段食管癌和賁門癌各區域淋巴結轉移情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包，計數資料以χ2檢驗分析差異性，分析臨床因素對淋巴結轉移的影響，并將有意義的單因素代入Logistic回歸方程，以α=0.05為檢驗顯著性水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食管、賁門癌手術患者淋巴結轉移情況分析

胸段食管癌和賁門癌的淋巴結清掃情況見表1。65例患者發生淋巴結轉移37例，其中食管癌淋巴結轉移25例，糞門癌淋巴結轉移12例。淋巴結轉移部位胸段食管癌以上縱隔、肺門，隆突下較為多見；賁門癌轉移主要以腹腔、賁門周圍多見，見表2。

表1 65例患者淋巴結清掃情況統計/個

表2 37例淋巴結轉移情況分析/例

注：*表示Fisher精確檢驗。

2.2 淋巴結轉移的影響因素分析

對患者年齡、腫瘤細胞病理類型，腫瘤浸潤深度，長度，分化程度等進行單因素分析(表3)，結果提示腫瘤浸潤全層，長度超過5 cm以及細胞分化程度低可影響淋巴結轉移(P<0.05)。將上述有意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析(表4)，結果提示，腫瘤分化程度，腫瘤部位、長度，浸潤深度、淋巴清掃個數均為淋巴結轉移的獨立影響因素(P<0.05)。其中，低分化和中分化危險度分別為高分化的和2.130和2.462倍；長度超過5 cm危險度是低于5 cm的2.326倍；腫瘤浸潤全層危險度是非全層的6.062倍。

表3 病理特征單因素分析/例

表4 影響淋巴結轉移的 Logistic 回歸分析

3 討論

根治性手術切除是胸段食管癌、賁門癌的主要治療方法之一，而術中進行系統的淋巴結清掃對于患者的預后具有重要意義。雖然頸、胸、腹三野的淋巴結清掃可提高患者的5年生存率，但由于手術范圍廣，術中創傷大，增加了術后并發癥、喉返神經損傷的可能，在一定程度上影響了患者遠期生活質量，而且三野淋巴結清掃并無明確的判斷指標[3-4]。國內食管癌手術淋巴結清掃以胸、腹二野為主，我們認為應根據腫瘤部位確定淋巴結的清掃范圍。本次研究中全組37例患者有淋巴結轉移，28例無淋巴結轉移，轉移率為56.92%，胸段食管癌以上縱隔、肺門，隆突下較為多見；賁門癌轉移主要以腹腔，賁門周圍多見。食管的淋巴引流并無明顯的節段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴結。王毅[5]認為胸上段食管癌患者頸部淋巴結轉移較為多見，而胸中段食管癌則可轉移至頸部、縱隔，甚至通過跳躍轉移至腹部。漆銳等學者[6]認為胸上段食管癌淋巴結轉移以頸部、支氣管旁、食管旁多見，胸中段食管癌以瘤旁、食管旁、隆突、胃左動脈、賁門旁淋巴結轉移多見，胸下段食管癌可轉移至隆突下、賁門旁、胃左動脈等腹部淋巴結。因此，胸中、上段食管癌應注意頸部、縱隔的淋巴結清掃，必要情況下可行三野淋巴結清掃，而賁門癌、胸下段食管癌應注意縱隔和腹腔淋巴結清掃，手術重點在胸、腹部，可酌情進行下頸部清掃。

食管癌、賁門癌的淋巴結轉移影響因素較多，目前研究報道的結果并不一致，主要包括組織學類型、分化程度、病變長度、浸潤深度等[7-8]。對患者年齡、腫瘤細胞病理類型，腫瘤浸潤深度，長度，分化程度等進行單因素分析，結果提示腫瘤浸潤全層，長度超過5 cm以及細胞分化程度低可影響淋巴結轉移。多因素Logistic回歸分析提示，腫瘤分化程度，長度，浸潤深度均為淋巴結轉移的獨立影響因素。

腫瘤浸潤深度不同，淋巴引流也不同。食管黏膜層至食管外層漿膜均有豐富淋巴管網，且可橫向、縱向交通，可引流至肌層外纖維膜縱行淋巴管。早期食管癌侵犯黏膜下層時即可出現廣泛轉移，甚至跳躍性轉移。淋巴結染色研究發現，黏膜下層淋巴管可引流至食管壁附近淋巴結。因此，腫瘤突破組織越深，引流淋巴管道越豐富，其轉移機率越高。腫瘤長度可影響淋巴結轉移，劉海峰等學者[9]發現腫瘤長度低于3 cm、3～5 cm、超過5 cm的食管癌淋巴結轉移率具有顯著差異，淋巴結轉移率隨腫瘤長度增加而升高。腫瘤細胞分化程度直接影響淋巴結轉移。劉巍等[10]認為食管癌腫瘤分化程度對食管癌淋巴結轉移是一個獨立影響因素，分化程度越高，淋巴結轉移率越低。張合林等[11]比較不同分化程度的食管癌淋巴結轉移率，結果提示中分化食管癌淋巴結轉移危險度是高分化的3倍，低分化危險度則是高分化的6倍，說明腫瘤細胞分化程度越低，區域淋巴結轉移率越高。

綜上所述，食管癌、賁門癌的淋巴結轉移具有一定的特點，術前全面合理的檢查，根據腫瘤分化程度、病變長度、浸潤深度等實際情況制定淋巴結清掃范圍，有助于提高治療效果，改善患者的預后，指導臨床的治療。

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