胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中丙泊酚麻醉的療效及對早期認知功能的改善效果

金 勝 丁漢琳

胃癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，在我國范圍內胃癌的死亡率占全部惡性腫瘤死亡的23.02%[1]。隨著人們飲食結構和生活習慣的改變，該病的發病率呈逐年升高趨勢[2]。研究表明，對胃癌患者常采取普外科根治術，目前內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為臨床治療胃癌常微創術之一，然而由于手術操作刺激較大，術中由于缺氧或過度通氣可誘導早期認知功能障礙發生[3]。丙泊酚是常用臨床麻醉藥物，相對于其他麻醉藥品其對胃癌手術切除術患者的早期認知功能障礙影響較輕及持續時間更短[4]。然而，丙泊酚麻醉在胃癌患者ESD術中對患者早期認知功能的保護作用如何尚未見報道。本研究觀察丙泊酚麻醉對胃癌ESD患者的療效及對早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月至2015年2月本院收治胃癌患者共90例，根據麻醉方法不同隨機分為對照組和研究組。對照組：男性31例，女性14例；年齡49～63歲，平均(52.88±7.08)歲；病灶直徑1.69～6.62cm，平均(3.72±0.60)cm；病灶部位：賁門部7例，胃竇部30例，胃角部8例。研究組：男性33例，女性12例；年齡48～65歲，平均(53.06±7.22)歲；病灶直徑1.72～6.68 cm，平均(3.81±0.67)cm；病灶部位：賁門部6例，胃竇部31例，胃角部8例。兩組患者間的以上臨床資料分析顯示差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 胃癌診斷標準

患者經胃鏡和組織病理檢查確診，胃癌的分化程度、臨床分期及淋巴結轉移根據國際抗癌聯盟(UICC)標準(2002年)[5]。

1.3 病例納入和排除標準

納入標準：①滿足胃癌診斷者。②年齡40～65歲。③病灶直徑≤20 cm者。④首次確診者。⑤黏膜內癌者。⑥患者或患者家屬知情，且簽署同意書。排除標準：①術前診斷為類癌者。②伴心、肺、肝、腎及造血系統等嚴重不全者。③伴凝血障礙者。④依從性差者。

1.4 方法

麻醉方法：對照組：患者給予芬太尼3 μg/kg和維庫溴銨(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113296)0.1 mg/kg麻醉。研究組：在對照組基礎上予持續泵入丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137)5～8 mg/(kg·h)。

兩組患者的ESD治療：①術前：對患者進行血常規、生化全套、心電圖、腹部CT并心電監護。②具體方法：使用0.2%～0.3%的靛胭脂染色標識腫瘤病灶范圍，采取針狀刀標記腫瘤邊界外側，用生理鹽水的混合液(5%果糖、靛朋脂、10%甘油和腎上腺素)注射于黏膜下，待病變充分抬舉后用針狀刀預切開，沿標識外側用Flex刀將周圍黏膜與病變部位切開，沿切開邊緣逐漸剝離病灶的黏膜，對病變范圍較大者予切除已剝離病變的黏膜，在剝離過程中陸續進行黏膜下注射，維持病灶黏膜的抬舉狀態，直到順利將病灶粘膜完整剝離，在剝離過程中使用氬離子處理固化、金屬夾等處理創面出血點。③術后：術后24 h禁飲食，給予心電監護、相關實驗室檢查、X線檢查及補充水等，予抑酸、止血及胃黏膜保護等干預，術后第2 d行糞便等檢查，出院前內鏡檢查創面是否愈合，出院后給予胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑(2次/d)，以促進胃黏膜修復愈合。

1.5 觀察指標

①兩組手術時間、術中出血量及住院時間。②兩組術后6 d鎮靜評分，參照Ransay標準評分[6]：1分(焦慮、煩躁)，2分(安靜、合作)，3分(僅對指令存在反應)，4分(入睡狀態、但對刺激反應敏捷)，5分(入睡狀態、對刺激反應較緩慢)，6分(不能被喚醒)。③兩組術后6 d疼痛評價，參照視覺模擬疼痛評分(VAS)標準[7]，其中無痛(0分)，最痛(10分)。④兩組患者的認知功能評價，根據簡易智精神能量表(MMSE)[8]標準評價患者的記憶力、注意力和計算力、回憶能力、定向力及語言能力，分值0～30分，MMSE得分<23分且較基礎值下降>2分者被認定為術后認知功能障礙，所有檢測由同一位主治醫師在術前1 d和術后3 d進行。⑤兩組血清中S100β蛋白含量，樣本收集：晨起空腹下抽取患者的外周血，常規離心提取血清，采用酶聯免疫吸附法(Elisa)于術前及術后6 h和1 d測定。

1.6 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件分析，計量數據用表示，比較用t檢驗；計數資料以χ2分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

研究組患者的手術時間、術中出血量及住院時間明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.2 兩組VAS和Ransay評分比較

術后6 d，兩組患者的Ransay和VAS評分比較差異有統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者MMSE評分和認知障礙比較

術后3 d，對照組患者的MMSE評分顯著低于研究組(P<0.01)。研究組術后3 d認知障礙發生2例，明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組Ransay和VAS評分比較分)

表3 兩組患者MMSE評分和認知障礙發生比較

注：與本組術前比較，a為P<0.01；與研究組術后3 d比較，b為P<0.05；與研究組比較，c為P<0.05。

2.4 兩組血清中S100β蛋白水平比較

術后6 h和1 d，兩組血清中S100β蛋白水平顯著提高(P<0.01)。研究組術后1 h和6 h血清中S100β蛋白水平分別低于對照組同期，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組血清中S100β蛋白水平比較

注：與本組治療前比較，a為P<0.01；與對照組術后同期比較，b為P<0.01。

3 討論

術后認知功能障礙可由手術操作過程中麻醉引起，殘留的麻醉藥物可誘導中樞神經系統活性改變，促進老年胃癌患者術后認知功能障礙的產生[9]。麻醉的目的是利用特殊藥物使患者全身或局部暫時性失去知覺而為手術操作提供有利條件的方法，研究表明麻醉藥是引起術后患者早期認知功能障礙的重要因素之一，然而文獻報道稱不同麻醉方法對胃癌圍術期和術中患者的認識功能的影響發揮了不同效果[10]。丙泊酚是目前常用于手術的全麻藥物，具有麻醉深度容易調控、麻醉誘導和蘇醒快等優點。研究證實，丙泊酚除了具有麻醉效應外，對胃癌術后患者具有多方面的改善效應[11]。

ESD是指根據高頻電原理，將腫瘤病灶黏膜一次性徹底剝離，常被用于臨床治療胃癌且療效得到證實。本研究在常規麻醉基礎上對胃癌ESD患者給予丙泊酚麻醉，結果顯示：加用丙泊酚麻醉可減少患者的手術時間、術中出血量及住院時間明顯，且兩組術后6 d患者的Ransay和VAS評分差異有統計學意義。胃癌患者的認識功能分析發現，術后3 d，觀察組患者的MMSE評分顯著低于對照組(P<0.01)；觀察組術后3 d認知障礙發生2例，明顯少于觀察組2例，差異有統計學意義(P<0.05)。因此，在胃癌患者ESD 中加用丙泊酚麻醉對患者的認知功能起到了一定的保護作用。

S100β是1種酸性鈣結合蛋白，主要分布于神經系統的膠質細胞內，具有神經營養作用，對神經膠質細胞的生長、分化及修復有重要促進效果，與人的學習記憶等功能關系密切。研究發現，S100β蛋白對腦損傷有高度特異性和敏感性，常視為輕中度腦損傷的敏感、特異性指標[12]。相關性研究發現，S100β蛋白與多種疾病中患者的認知功能評分呈顯著正相關[13]。在術后1 h和6 h，加用丙泊酚麻醉可下調ESD胃癌患者血清中S100β蛋白水平，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。該結果提示了在胃癌患者ESD中丙泊酚麻醉可明顯降低患者血清中的S100β蛋白水平，對其腦組織發揮了一定保護作用。

綜上所述，丙泊酚麻醉在胃癌ESD中發揮了較好作用，對患者的認知功能起到保護效果，其下調患者血清中S100β蛋白水平可能與之有關。

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