完全機器人根治性全胃切除術的臨床研究

劉東寧，熊凌強，唐 城，江群廣，李太原

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌，330006)

胃癌是威脅人類健康的常見惡性腫瘤之一，目前，治療胃癌仍以手術干預為主[1]。手術方式也由傳統開放手術逐漸過渡到以腹腔鏡為主的微創手術，并且經過長時間的實踐與研究，相關報道也表明，腹腔鏡手術治療胃癌是安全、可行的，對腹腔臟器干擾小，出血少，術后恢復更好[2-3]。但腹腔鏡也存在諸如2D視野的平面層次感、學習曲線長等問題[4-5]，消化道重建尤其全胃切除術后的食管空腸吻合較困難[6]。近年，達芬奇機器人手術系統被廣泛應用于臨床，其擁有的3D視野、更靈活的操作器械等可克服許多以往腹腔鏡存在的困難，尤其消化道重建，機器人擁有獨特優勢。我科已成功開展完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術72例，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2016年12月我科使用達芬奇機器人系統開展完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術72例。患者納入標準參照中國機器人胃癌手術專家共識(2015版)；其中男40例，女32例，平均(56.9±8.92)歲，體重指數平均(26.5±4.0) kg/m2。術前胃鏡病理均明確診斷為胃體癌或胃底賁門癌。早期胃癌患者術中需行胃鏡檢查，以定位病灶位置。

1.2 手術方法

1.2.1 患者體位、機器人位置及Trocar的放置 見圖1。全身麻醉后患者取頭高腳低位，身體長軸與水平軸成15～20°。機械臂系統置于患者頭側，正對患者身體中心線，各臂采取“環抱”姿態：鏡頭臂居中，雙側器械臂關節適當外展。一般采用5孔法。臍孔下緣1 cm處穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。左腋前線肋緣下1～2 cm處穿刺8 mm Trocar作為第3機械臂操作孔，左鎖骨中線平臍穿刺8 mm Trocar作為第1機械臂操作孔，右腋前線肋緣下1～2 cm處穿刺8 mm Trocar作為第2機械臂操作孔，右鎖骨中線平臍穿刺12 mm Trocar作為助手操作孔。第1機械臂連接超聲刀系統，第2機械臂連接雙極電凝，第3機械臂連接雙孔無損傷抓鉗。術者坐于手術控制臺，助手立于患者右側。

1.2.2 手術步驟 按日本《胃癌公約》行全胃切除、D2淋巴結清掃。助手自輔助孔置入腔鏡切割閉合器(EC45)離斷十二指腸、食管。切除的標本置入標本袋，置于臍下。uncut Roux-en-Y吻合術：(1)食管空腸吻合(圖2、圖3)：取距Treitz韌帶45 cm處空腸，于結腸前行食管空腸端側吻合。具體步驟：用可吸收線間斷縫合加固食管殘端后壁與空腸漿肌層；超聲刀切開食管殘端、空腸對系膜緣(切口約食管大)；連續全層縫合食管空腸吻合口；食管空腸吻合口前壁漿肌層間斷縫合加固。(2)空腸Braun吻合(圖4)：于食管空腸吻合口下方約35 cm處用腔鏡切割閉合器(EC60)行空腸Braun吻合，Braun吻合口距Treitz韌帶15 cm。距食管空腸吻合口10 cm處的上升空腸袢用雙7號絲線結扎腸腔(圖5)。經第2、3機械臂操作孔，分別放置腹腔引流管至小網膜孔、胃空腸吻合口左側。觀察孔處沿皮紋方向取適宜的橫切口取出標本。

圖1 機器人Trocar的放置 圖2 食管空腸側側吻合

圖3 關閉共同開口 圖4 空腸空腸側側吻合

圖5 uncut Roux-en-Y雙線結扎

2 結 果

2.1 手術相關指標 72例手術均獲成功，無一例中轉開腹。手術時間平均(225.6±39.8) min，術中出血量平均(86.0±18.0) ml，切口長度平均(3.0±0.3) cm，肛門排氣時間平均(2.7±0.9) d，進食時間平均(3.4±1.4) d，平均住院(8.9±2.8) d，住院費用平均(67 568.2±2 365.6)元，淋巴結清掃總數平均(24.3±13.5)枚。

2.2 術后病理情況 腫瘤分化程度與TNM分期標準參照2010年第7版AJCC/UICC分期標準，患者上、下切緣均未見癌殘留。高分化腺癌13例，中分化腺癌42例，低分化腺癌10例，印戒細胞癌7例。Bormann 分型：蕈傘型11例，潰瘍型33例，潰瘍浸潤型25例，彌漫浸潤型3例。TNM分期:Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅱ期26例，Ⅲa期18例，Ⅲb期22例。

2.3 手術并發癥 2例并發遲發性食管-空腸吻合口瘺，經彩超引導下穿刺引流、營養支持等保守治療后治愈。腸梗阻2例，經胃腸減壓、善寧抑制消化液分泌及營養支持等治療后治愈。腹腔積液伴感染1例，肺部感染2例，經抗感染治療后治愈。吻合口出血2例，1例經胃腸減壓，胃管內注入止血藥等非手術治療后治愈；1例胃鏡下止血后治愈。圍手術期均無死亡病例。

3 討 論

目前，腹腔鏡胃癌根治術已成為發展趨勢，尤其早期胃癌[3]。但由于常規腹腔鏡操作器械不可彎曲、縫合困難等原因，全腹腔鏡下完成消化道重建仍存在較大困難。手術機器人操作系統的優點是圖像三維立體感強、清晰穩定，圖像可放大10～15倍，器械關節有7個自由度，活動靈巧，有4個輔助機器臂可幫助牽拉暴露。因此，尤其適于在狹小空間內進行消化道重建，這為完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術的開展奠定了堅實基礎。

3.1 完全機器人根治性全胃切除術的安全性與可行性 R0切緣陰性的擴展(D2)淋巴結清掃術是公認的可切除胃癌的最佳治療選擇。臨床研究證實[7-8]，機器人輔助或完全機器人全胃或部分胃切除均能有效做到D2根治術。甚至部分爭議性、難度更大的D2+手術也能順利完成[9]。對比性研究結果表明[8,10-11]，機器人胃癌根治術在組織切緣方面均能達到R0；術后并發癥發生率與傳統腹腔鏡手術差異無統計學意義，尤其手術相關并發癥如吻合口瘺、出血，兩種術式差異亦無統計學意義。本研究中，6例患者為早期胃癌，余者均為進展期，72例手術均獲成功。我們認為，完全機器人根治性全胃切除術同樣遵循胃癌根治術的基本原則，手術切除范圍同開腹手術，完全能達到胃癌的D2淋巴結清掃范圍，可完成No1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、10、11p、11d、12a組的淋巴結清掃。本組中1例患者出現延遲性食管-空腸吻合口瘺，未發生十二指腸殘端瘺等嚴重并發癥及手術死亡病例。表明完全機器人根治性全胃切除術在技術上是安全、可行的。

3.2 完全機器人根治性全胃切除術的優勢 全胃切除術后，由于食管離斷后?；乜s至膈肌平面以上，加之腹腔鏡下行荷包縫合難度較高，因此傳統腹腔鏡下行食管空腸吻合極困難；而行小切口輔助消化道重建，受患者體形影響，對于肥胖、左肝葉肥大、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的患者，往往較困難，有時為了手術的安全性，可能擴大切口[12]。而完全機器人下全胃根治術后的消化道重建則能較好地克服這個難題，首先，無需另做切口輔助重建，減少了組織的損傷；其次，原位操作可減小腹腔內其他臟器的干擾，機器人系統所提供的3D視野及靈活的操作器械可輕松的完成吻合。

盡管研究表明腹腔鏡能完成D2淋巴結清掃術，但其在技術方面的要求較高。文獻報道[13]，即使經驗豐富的外科醫生，行腹腔鏡D2淋巴結清掃術也是一個較困難的過程。但機器人手術系統因存在獨特優勢，完成D2淋巴結清掃較容易[8]。同樣，機器人手術系統對血管(如脾門血管)的精細處理也較傳統開腹、腹腔鏡手術更精準[14-15]。而且機器人手術系統的學習曲線較腹腔鏡短[16]，術者能更快掌握此技術，使患者獲益。

3.3 完全機器人根治性全胃切除術中消化道重建方式的選擇 uncut Roux-en-Y吻合術是在Billroth Ⅱ聯合Braun吻合的基礎上，對胃-空腸吻合處的空腸輸入袢加以阻斷，使膽汁與胰液等無法通過胃-空腸吻合口的空腸輸入袢進入殘胃，未離斷的空腸仍可將起源于十二指腸的起搏點沖動進行傳導，同時降低了反流性胃炎與Roux潴留綜合征的發生率[17]。因此，我們行完全機器人根治性全胃切除術時選擇uncut Roux-en-Y食管空腸吻合進行消化道重建。與傳統Roux-en-Y食管空腸吻合術相比，本研究結果顯示術后消化道重建相關手術并發癥較少。當然，本組患者行全機器人uncut Roux-en-Y重建的初步研究仍存在局限性：患者例數較少，術后隨訪時間較短，尚無法充分獲知患者遠期生活質量。同時，uncut Roux-en-Y重建未能推廣的一個重要原因是部分患者會出現再通的情況。本組患者是否再通，也需要更長時間的隨訪。筆者認為，完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術只是完全機器人根治性全胃切除術后消化道重建的一種有益嘗試，至于其合理的重建方式需要進一步驗證。

3.4 完全機器人根治性全胃切除術面臨的問題與挑戰 (1)機器人手術時間較腹腔鏡手術長。首先這與機器人系統需要額外的安裝機械臂有關。Song等[14]報道，固定專人逐步熟練后，安裝與拆卸機械臂的時間可大幅度減少。其次，完全機器人鏡下縫合時間明顯長于腹腔鏡輔助切口行體外吻合的時間。第三，與術者機器人手術經驗的積累有關，隨著手術例數的增加，手術時間會明顯縮短。(2)機器人手術費用較高。定期維護、昂貴的單次耗費是其主要的兩大使用成本，這也是長期以來制約機器人手術進一步推廣的原因之一。(3)對術中突發情況的處理存在一定困難，如動脈出血量較大時，會導致機器人視野模糊，有時很難進行有效、快速的止血。(4)缺乏觸覺反饋。由于機器人缺乏靈敏的觸覺反饋系統，術中術者用力過大，容易造成副損傷；對于腫瘤較小、侵犯程度較淺的患者，術中可能無法根據觸覺準確定位病灶位置。對于這些患者，術中我們常規聯合胃鏡定位腫瘤位置，以指導手術切除。

綜上所述，完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術應用于早期胃癌、經過選擇的進展期胃癌，技術上是安全、可行的，可取得與開腹手術或腹腔鏡輔助手術相同的療效。本組72例患者近期效果良好，遠期療效仍在進一步隨訪與觀察中。我們相信，隨著機器人手術系統的完善及外科醫生手術經驗的積累，完全機器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合術具有更廣闊的應用空間。

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