腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療Ⅲ期右半結(jié)腸癌的療效評(píng)價(jià)

蘭曉軍，姚 暉，王明明，徐 亮

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州，646000)

結(jié)腸癌以結(jié)腸脾曲為界根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為右半結(jié)腸癌與左半結(jié)腸癌[1]。研究表明，右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌由于分子生物學(xué)等差異，可視為兩種不同的器官或疾病，右半結(jié)腸癌患者總體預(yù)后更差[2]。腹腔鏡手術(shù)輔助治療早期結(jié)直腸癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者耐受性好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被大量研究證實(shí)[3-4]。然而大部分進(jìn)展期右半結(jié)腸癌具有腫瘤體積較大、開腹手術(shù)視野差、血管變異多、淋巴結(jié)清掃相對(duì)不徹底等特點(diǎn)。Hohenberger等[5]的研究認(rèn)為，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)可有效降低結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后，目前已成為結(jié)腸癌根治的重要術(shù)式。腹腔鏡CME能充分放大術(shù)野，使術(shù)者獲得較好的操作空間，更準(zhǔn)確地辨認(rèn)細(xì)微淋巴管及血管，充分暴露解剖層次與變異結(jié)構(gòu)，有助于腫瘤組織及淋巴回流區(qū)的高質(zhì)量整塊切除。本文旨在探討腹腔鏡CME治療Ⅲ期右半結(jié)腸癌的安全性、可行性及臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月至2014年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)治療的217例Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者≤69歲，術(shù)后病理確診為Ⅲ期(TNM分期)；(2)為首發(fā)腫瘤，無(wú)其他腫瘤病史；(3)兩組手術(shù)均來(lái)自同一團(tuán)隊(duì)施行的腹腔鏡與開腹CME；(4)患者臨床資料完整；(5)術(shù)后均行氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣方案規(guī)律化療6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行新輔助治療；(2)一般情況差，合并其他惡性疾病，有腹部手術(shù)史；(3)急診手術(shù)，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入122例患者，其中55例行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)(腹腔鏡組)，67例行開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)(開腹組)，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組:采用腹腔鏡右半結(jié)腸D3淋巴結(jié)清掃+CME(其中擴(kuò)大根治27例)。采用5孔法施術(shù)，臍下1 cm為觀察孔(長(zhǎng)12 mm)，常規(guī)探查腹腔腫瘤大小、位置、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)靜脈周圍淋巴結(jié)、盆腹腔種植情況，并初步判定病灶的切除范圍。采用中間或外側(cè)入路(主要步驟)[3，5]：顯露小腸系膜根部，超聲刀切開回結(jié)腸血管蒂下緣系膜，進(jìn)入右結(jié)腸系膜及右腎前筋膜間的Toldt間隙，以此向上逐步顯露腸系膜上靜脈。處理回結(jié)腸血管及淋巴結(jié)清掃，于根部夾閉并切斷(圖1)。分離右結(jié)腸后間隙，內(nèi)側(cè)至腸系膜右側(cè)，外側(cè)至升結(jié)腸、肝曲后方，逐步顯露十二指腸降段、胰腺鉤突及胰頭。沿腸系膜上靜脈顯露胃結(jié)腸干及右結(jié)腸靜脈，離斷右結(jié)腸靜脈(圖2)。以胰頸、腸系膜上靜脈為標(biāo)志處理中結(jié)腸血管，清掃周圍淋巴結(jié)，在其發(fā)出的右分支夾閉并離斷(圖3)。如果腫瘤位于結(jié)腸肝曲則行擴(kuò)大根治，于根部離斷中結(jié)腸動(dòng)脈、胃結(jié)腸干，以保證足夠的淋巴結(jié)清掃。由橫結(jié)腸中段打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。如行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除，則不必清掃幽門下淋巴結(jié)；如行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除，則于根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管并清掃根部淋巴結(jié)。逐步完成結(jié)腸周圍游離，根據(jù)腫瘤大小、位置于右側(cè)Trocar處做小切口，置入保護(hù)套，切除標(biāo)本，體外吻合，重建消化道。術(shù)中主要血管分布、離斷、清掃后效果見圖4。開腹組：按CME原則行開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 按NCCN結(jié)腸癌治療指南進(jìn)行隨訪，包括腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、胸片、腹盆腔CT、腸鏡等。末次隨訪時(shí)間為2017年5月30日，中位隨訪時(shí)間33個(gè)月(3～36個(gè)月)，腔鏡組失訪3例，開腹組失訪5例，總隨訪率為93.4%。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(參照病理報(bào)告、手術(shù)記錄)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月CEA及CA19-9水平、患者3年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、總生存率。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)回盲部升結(jié)腸肝曲腫瘤直徑(cm)腔鏡組58．65±8．013520721276．34±1．35開腹組57．74±8．3738291235205．71±1．15t/χ2值0．6070．0154．7241．501P值0．5450．9030．0940．143

續(xù)表1

組別分化程度(n)高分化中分化低分化未分化病理分型(n)腺癌其他N分期(n)N1N2腔鏡組1725945143025開腹組14381056074621t/χ2值1．9750．3712．561P值0．5780．5420．110

圖1 切斷回結(jié)腸血管圖2 顯露胃結(jié)腸干，切斷右結(jié)腸靜脈

圖3 切斷中結(jié)腸動(dòng)脈右支圖4 主要血管分布、離斷，清掃后效果圖

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后效果評(píng)價(jià) 兩組均無(wú)重大血管損傷及死亡病例，腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開腹組(P<0.001)，但術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組(P<0.05)；兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量[(22.1±5.2)枚vs.(19.0±4.4)枚]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量[(4.2±1.5)枚vs.(2.6±1.3)枚]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。腔鏡組4例(7.27%)發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染2例，尿潴留2例；開腹組7例(10.45%)發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染3例，切口感染2例，腸梗阻1例，尿潴留1例；兩組并發(fā)癥相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.371，P=0.542)。術(shù)后1個(gè)月，兩組CEA、CA19-9水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后情況 術(shù)后隨訪3年，結(jié)果腔鏡組局部復(fù)發(fā)6例(10.9%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例(9.1%)，腫瘤相關(guān)死亡11例(20%)；開腹組局部復(fù)發(fā)9例(13.4%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例(9.0%)，腫瘤相關(guān)死亡15例(22.4%)；兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier分析顯示(圖5)，腔鏡組3年總生存率(80.0% vs. 77.6%)與開腹組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank檢驗(yàn)，χ2=0.114,P=0.735)。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(n)排氣時(shí)間(d)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)腔鏡組224．9±23．893．1±16．95．7±0．622．1±5．24．2±1．54．3±0．94．8±0．510．5±2．2開腹組170．8±13．7140．5±21．521．5±3．019．0±4．42．6±1．34．9±0．95．1±0．912．4±2．6t/χ2值6．5365．76616．9932．0033．0541．4870．8732．207P值<0．001<0．001<0．0010．0560．0050．1470．0510．037

組別CEA(μg/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月CA19?9(kU/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月腔鏡組16．9±7．410．5±3．4?44．2±9．935．6±10．5?開腹組15．6±7．19．6±4．6?40．2±8．931．5±9．0?t值1．2061．4631．4711．442P值0．2350．2330．1480．156

*P<0.05 vs.同組術(shù)前

圖5 兩組患者術(shù)后3年生存函數(shù)圖

3 討 論

全直腸系膜切除理念的提出與發(fā)展已有20余年，目前已證實(shí)其可有效降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，極大地改善了患者預(yù)后[6]。而CME相較傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)可達(dá)到更高標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤切除及更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量[5,7]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期(TNM分期)結(jié)腸癌均為腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，Ⅰ、Ⅱ期結(jié)腸癌行腹腔鏡手術(shù)安全、可靠，且近遠(yuǎn)期療效已得到普遍認(rèn)可[8-10]。Ⅰ、Ⅱ期結(jié)腸癌患者術(shù)后五年總生存率可達(dá)90%以上，Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后生存率僅為70%左右，而對(duì)于Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)又增高了39%，右半結(jié)腸癌相較左半結(jié)腸癌患者總體預(yù)后更差[5,11]。對(duì)于局部進(jìn)展期的Ⅲ期右半結(jié)腸癌，由于腫瘤體積相對(duì)較大，已出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)過(guò)程涉及回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、外科干及中結(jié)腸血管等多個(gè)重要血管解剖及根部處理，腹腔鏡操作需達(dá)到完整的結(jié)腸系膜切除及D3淋巴結(jié)清掃，這不僅增加了手術(shù)難度，而且對(duì)手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的要求[12-13]。既往研究中僅將Ⅲ期結(jié)腸癌作為TNM分期中的亞組進(jìn)行分析，因而獨(dú)立探討腹腔鏡CME治療Ⅲ期右半結(jié)腸癌的效果很有必要。

本文回顧性分析了122例Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有的切口小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)再次被證實(shí)，但腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥也不可忽視，而且對(duì)患者要求也更高。Bertelsen等[14]認(rèn)為，腹腔鏡CME與更多的術(shù)中器官損傷、嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，尤其右半結(jié)腸CME，腸系膜上靜脈損傷明顯多于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡右半結(jié)腸CME的難點(diǎn)在于腸系膜上靜脈骨胳化、胃結(jié)腸干等根部血管的精確解剖，稍有不慎即可出現(xiàn)大出血，造成嚴(yán)重后果，手術(shù)安全也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。而本研究中腹腔鏡組55例右半結(jié)腸CME均未出現(xiàn)重大血管損傷及死亡病例；兩組術(shù)后肺部感染、切口感染、吻合口瘺及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。

淋巴結(jié)檢出數(shù)量是評(píng)價(jià)腫瘤根治性的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組淋巴結(jié)檢出數(shù)量[(22.1±5.2)枚vs.(19.0±4.4)枚]與開腹組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)；腹腔鏡組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)量[(4.2±1.5)枚vs.(2.6±1.3)枚]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。殷放等[17]研究認(rèn)為，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME獲取的淋巴結(jié)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量均多于開腹CME，與本研究結(jié)果相符。這可能歸因于腹腔鏡的放大放應(yīng)、清晰解剖視野加上超聲刀的合理應(yīng)用更利于Toldt間隙及系膜根部血管的精確解剖，更適宜清掃中央組淋巴結(jié)，更能達(dá)到CME，從而提高淋巴結(jié)及陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出數(shù)量。相關(guān)研究也認(rèn)為，Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后與清掃淋巴結(jié)數(shù)量密切相關(guān)[18]。CEA、CA19-9作為結(jié)直腸癌重要的腫瘤標(biāo)志物，其水平對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后具有重要價(jià)值，能一定程度判斷臨床治療效果。Cho等[13]認(rèn)為，CEA的術(shù)前水平超過(guò)5.0 ng/ml是影響患者術(shù)后總體生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月CEA、CA19-9水平的變化，與術(shù)前相比兩組均有較大程度的降低，進(jìn)一步提示，腹腔鏡CME能有效徹底清除腫瘤組織及局部微環(huán)境，從而降低腫瘤標(biāo)志物水平。本研究中，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存率相近，表明兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期療效基本一致，與以往報(bào)道基本一致[10,19]。

綜上所述，我們認(rèn)為Ⅲ期右半結(jié)腸癌按CME理念行腹腔鏡手術(shù)安全、可靠，患者創(chuàng)傷小，出血少，康復(fù)快，能獲得更好的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，近遠(yuǎn)期療效均達(dá)到開腹CME的效果。然而腹腔鏡CME是否應(yīng)成為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式仍存有一定爭(zhēng)議，焦點(diǎn)主要在于手術(shù)安全性及患者遠(yuǎn)期獲益程度，這仍需更多高質(zhì)量多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nahas SC,Nahas CS,Bustamante-Lopez LA,et al.Prognostic factors of surgically-treated patients with cancer of the right colon:a ten years' experience of a single universitary institution[J].Arq Bras Cir Dig,2015,28(1):3-7.

[2] Guinney J,Dienstmann R,Wang X,et al.The consensus molecular subtypes of colorectal cancer[J].Nat Med,2015,21(11):1350-1356.

[3] 池畔,官國(guó)先.不斷提高腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)規(guī)范化水平[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2017,11(2):91-94.

[4] Pascual M,Salvans S,Pera M.Laparoscopic colorectal surgery:Current status and implementation of the latest technological innovations[J].World J Gastroenterol,2016,22(2):704-717.

[5] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[6] Yang Q,Xiu P,Qi X,et al.Surgical margins and short-term results of laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer[J].JSLS,2013,17(2):212-218.

[7] 蘇向前,張成海.腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME根治術(shù)與策略[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2017,11(2):95-98.

[8] Bertelsen CA,Neuenschwander AU,Jansen JE,et al.Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery:a retrospective,population-based study[J].Lancet Oncol,2015,16(2):161-168.

[9] Han DP,Lu AG,Feng H,et al.Long-term outcome of laparoscopic-assisted right-hemicolectomy with D3 lymphadenectomy versus open surgery for colon carcinoma[J].Surg Today,2014,44(5):868-874.

[10] Kim CW,Hur H,Min BS,et al.Oncologic outcomes of single-incision laparoscopic surgery for right colon cancer:A propensity score-matching analysis[J].Int J Surg,2017,45:125-130.

[11] Price TJ,Beeke C,Ullah S,et al.Does the primary site of colorectal cancer impact outcomes for patients with metastatic disease[J].Cancer,2015,121(6):830-835.

[12] Matsuda T,Iwasaki T,Mitsutsuji M,et al.Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy[J].Surg Endosc,2015,29(4):1001.

[13] Cho MS,Baek SJ,Hur H,et al.Modified complete mesocolic excision with central vascular ligation for the treatment of right-sided colon cancer:long-term outcomes and prognostic factors[J].Ann Surg,2015,261(4):708-715.

[14] Bertelsen CA,Neuenschwander AU,Jansen JE,et al.Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with 'conventional' colonic cancer surgery[J].Br J Surg,2016,103(5):581-589.

[15] 項(xiàng)田崗,劉國(guó)興,明從坤,等.腹腔鏡Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(6):417-420.

[16] 韓剛,龔航軍,王以東,等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)胃腸功能及遠(yuǎn)期預(yù)后的比較分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(6):433-436.

[17] 殷放,翁澤濱,岑宏,等.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中完整結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(3):187-190.

[18] Liang JT,Lai HS,Huang J,et al.Long-term oncologic results of laparoscopic D3 lymphadenectomy with complete mesocolic excision for right-sided colon cancer with clinically positive lymph nodes[J].Surg Endosc,2015,29(8):2394-2401.

[19] Yun JA,Kim HC,Park JS,et al.Perioperative and oncologic outcomes of single-incision laparoscopy compared with conventional laparoscopy for colon cancer:an observational propensity score-matched study[J].Am Surg,2015,81(3):316-323.