掌握正確的頭暈眩暈診斷思路與方法：《眩暈診治多學科專家共識》解讀與啟示

李焰生

頭暈（dizziness）和眩暈（vertigo）是常見臨床癥狀，患病率隨年齡的增長而增加，是老年人群就診的前3位主要原因。然而，頭暈和眩暈卻不像腦卒中一樣是一種獨立性疾病，而是多種疾病的表現，多種疾病均可引起頭暈和眩暈癥狀。約12%的頭暈和眩暈患者有多種病因，不同病因導致其治療與預后截然不同。由于頭暈和眩暈涉及多學科，可能是許多專科醫師未予重視或知識最缺乏部分，且其病因診斷主要依靠臨床表現而非輔助檢查，因此，很大部分患者未能得到及時和準確診斷，從而接受不必要檢查和無效治療。2017年，中華醫學會神經病學分會組織更新《眩暈診治多學科專家共識》（以下簡稱“共識”）［1］，總結近年來國內外在頭暈眩暈疾病診斷與治療領域的新發現和新進展，特別是將常見的眩暈診斷標準和治療指南進行歸納和推薦，必將對提高我國頭暈眩暈疾病診斷與治療水平和推動我國該領域臨床研究發展發揮重要作用，值得廣大臨床醫師，特別是神經科、耳鼻咽喉頭頸外科、內科、精神科和全科醫師的學習和推廣。共識簡要列出常見的頭暈眩暈疾病診斷與治療標準，特別適用于頭暈眩暈專病門診使用和青年醫師學習掌握，值得推薦。本文擬結合共識內容，就如何通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查，建立綜合征的診斷，并最終完成頭暈眩暈病因診斷進行闡述。

一、病史詢問

1.明確頭暈眩暈的真實含義 要作出正確診斷，首先要對癥狀學有明確定義和統一描述。然而，由于地域、文化、語言、專業的不同，不同人群、不同專業人員對頭暈眩暈的描述有所不同，而傳統的醫學教育和臨床實踐恰將其視為“小節”而“不羈”，將疾病病因和發病機制講得“頭頭是道”，卻把如何進行癥狀學分析“一筆帶過”，導致許多臨床醫師知道常見的頭暈眩暈疾病，卻無法將“眼前的頭暈眩暈”與具體疾病聯系起來，不知道如何問診且寄希望于各種輔助檢查，最終掉入誤診的陷阱。如共識所言，國內外對頭暈眩暈有兩種不同的定義和臨床實踐模式。經典定義是按照1972年Drachman和Hart［2］的描述，將頭暈定義為一組非特異性癥狀，包括眩暈、暈厥前（presyncope）、失衡（imbalance）和非特異性頭重腳輕（lightheadedness）。該定義已約定俗成并長期應用于臨床，且為絕大多數臨床醫師所熟悉并應用。2009年，國際Barany學會參考國際上頭痛、睡眠障礙等分類方法［3］，將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭?視覺癥狀和姿勢性癥狀4種類型，再根據發作情況分為自發性和誘發性2種亞型。該分類的優點是，盡可能客觀地描述前庭病變導致的癥狀譜；尚無一種前庭癥狀具有完全特異性定位或分類學含義；“前庭癥狀”的定義盡可能是純粹的現象學，并不參考某種病理生理學理論或特定疾病；無重疊性或層次性，定義更清晰；允許個體同時共存多種癥狀。臨床實踐中首先應對患者的癥狀主訴進行分析，詢問“你的頭暈（或眩暈）到底是什么意思”或“請詳細描述你的頭暈”，通過詳細的病史詢問，明確頭暈眩暈主訴究竟為何？是否存在運動幻覺（自身或視景運動）？是否存在視空間定向力異常？是否僅見于直立位（坐位、站位或行走）與維持姿勢穩定有關的平衡癥狀？是否存在暈厥前癥狀（站立不穩、眼前發花、黑蒙、四肢無力、心慌、出冷汗等）？是否存在非特異性前庭癥狀（頭重腳輕、頭昏腦脹、昏沉感等）？通過上述癥狀學分析，臨床醫師可以建立較為可靠的診斷指向。通常前庭癥狀（眩暈、頭暈、前庭?視覺癥狀和姿勢性癥狀）主要由前庭病變所致，神經系統疾病亦可以導致姿勢性癥狀（周圍神經病、脊髓疾病、小腦疾病等）。暈厥前癥狀多由心血管事件引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴重心律失常等。頭重腳輕等非特異性前庭癥狀則與多種精神障礙、內科疾病和藥物不良反應等有關。值得注意的是，臨床癥狀并非與病因一一對應，同一種疾病可以有多種或不同臨床癥狀，而同一種臨床癥狀也可以有不同病因，絕不能簡單地認為不同癥狀就是不同疾病［4］。

2.了解癥狀發作特點和伴隨癥狀 不同頭暈眩暈病因不同，其臨床表現亦不相同。明確頭暈眩暈的含義，并不能直接診斷，這是由于如上文所言，尚無一種前庭癥狀具有完全特異性定位或分類學含義，“前庭癥狀”的定義僅是純粹的現象學，并不指向特異性病理生理學理論或特定疾病，因此尚待進一步了解其他臨床特點，包括發病是突然、急性或慢性？病程是發作性［如良性發作性位置性眩暈（BPPV）、前庭發作（VP）、后循環短暫性腦缺血發作（TIA）］或持續性［如前庭神經炎（VN）、后循環缺血性卒中］？癥狀持續時間是數秒（如良性發作性位置性眩暈、前庭發作、上半規管裂）、數分鐘（如后循環短暫性腦缺血發作、前庭發作）、數分鐘至數小時［如后循環短暫性腦缺血發作、梅尼埃病（MD）］、數天［如前庭神經炎、突發性感音性聾（SSHL）伴眩暈、后循環缺血性卒中］、數月至數年［持續性姿勢性感知性頭暈（PPPD）］或持續時間不定［如前庭性偏頭痛（VM）］？是單發性（如前庭神經炎、后循環缺血性卒中）或復發性（如前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭發作、直立性低血壓、驚恐發作）？是自發性（如前庭神經炎、后循環缺血性卒中、梅尼埃病）、位置誘發（如良性發作性位置性眩暈、前庭發作、前庭性偏頭痛）或其他（如頭部運動、視覺、過度換氣、Valsalva動作、聲音、直立等）誘發？此外，還應了解頭暈眩暈發作時是否伴隨其他耳部癥狀（如耳聾、耳鳴）或神經系統癥狀（如頭痛、復視、構音障礙、腦神經癥狀、運動感覺異常、共濟失調等），這些癥狀對定位病變具有重要意義。患者合并其他系統疾病，亦可以導致頭暈眩暈，尤其多見于老年人群，應進行詳細的病史詢問，如嚴重心律失常、心功能衰竭、低血壓、貧血、糖尿病、自主神經病變患者易發生直立性頭暈，多種神經系統和心血管系統藥物均有頭暈的不良反應，抑郁、焦慮、軀體障礙患者易發生慢性頭暈等。更復雜的情況是，很多患者可能有多種頭暈眩暈癥狀，應通過仔細的病史詢問逐一識別，如偏頭痛患者可以發生類似良性發作性位置性眩暈的位置性眩暈，也可以表現為類似梅尼埃病，還可以因共病抑郁和焦慮而出現慢性頭暈。

二、體格檢查和輔助檢查

目前，導致頭暈眩暈的常見疾病，如發作性眩暈的最常見病因是良性發作性位置性眩暈，復發性頭暈眩暈的最常見病因是前庭性偏頭痛和梅尼埃病，慢性頭暈的最常見病因是持續性姿勢性感知性頭暈，尚缺乏客觀診斷標記（血液生化、影像學或前庭功能檢查），診斷完全依靠臨床表現，因此強調體格檢查，特別是神經耳科檢查。臨床醫師應掌握常見頭暈眩暈疾病的檢查方法，如Dix?Hallpike試驗和Roll試驗等體位誘發試驗可用于良性發作性位置性眩暈的診斷；甩頭試驗可用于前庭神經炎的診斷；不典型位置性眼震應考慮前庭性偏頭痛；對于急性前庭綜合征（AVS），甩頭?眼震?偏斜視（HINTS）檢查用于前庭神經炎與后循環缺血性卒中鑒別診斷的價值優于MRI。

由于缺乏客觀診斷標記，輔助檢查應具有針對性，如純音測聽檢查用于梅尼埃病的診斷，頭部擴散加權成像（DWI）用于后循環缺血性卒中的診斷，結構性影像學檢查用于前庭中樞性病變的診斷，冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗（vHIT）用于半規管功能的評價，前庭誘發肌源性電位（VEMP）用于球囊和卵圓囊及其通路功能的評價。輔助檢查的主要目的是支持臨床診斷和排除其他可能診斷，但決不能是無臨床癥狀而僅依靠輔助檢查以提供診斷線索或直接診斷。很多不熟悉頭暈眩暈疾病的臨床醫師所犯的最常見錯誤即未掌握正確診斷思路，僅依靠輔助檢查以提供診斷思路或完成診斷，如發現頸椎骨質增生即診斷為頸椎病，TCD顯示雙側椎動脈血流速度減慢即診斷為椎?基底動脈供血不足，CT或MRI可見腔隙性梗死灶即診斷為多發性腔隙性梗死。研究顯示，對頭暈眩暈患者不加選擇地進行影像學或其他檢查，并不能獲得可靠的診斷信息［5］。

三、建立臨床綜合征的診斷

通過詳細的病史詢問并結合不同頭暈眩暈疾病的臨床特點，可以根據發作癥狀與體征，建立臨床綜合征的診斷。掌握下述5項臨床要點，可以診斷 70% ～ 90%的常見頭暈、眩暈或失衡［6］：（1）發作性位置性眩暈，包括良性發作性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、少數是中樞性發作性位置性眩暈（CPPV）。（2）自發性復發性頭暈眩暈，包括前庭性偏頭痛和梅尼埃病。（3）持續性旋轉性眩暈，包括前庭神經炎、腦卒中、中樞神經系統腫瘤、中樞神經系統脫髓鞘病變。（4）頻繁的頭暈和（或）失衡，包括前庭發作和驚恐焦慮。（5）無其他神經系統癥狀失衡，包括持續性姿勢性感知性頭暈、雙側前庭病（BVP）等。

2015年，國際Barany學會將前庭功能障礙分類分為3層［7］：首先是癥狀與體征；其次是急性前庭綜合征、陣發性前庭綜合征（EVS）和慢性前庭綜合征（CVS）；再次是各種疾病的診斷，有條件者可以進行病因和機制診斷。依據此診斷思路，有學者提出循證診斷流程，適用于急診對前庭綜合征患者進行有效診斷和處理［8］（表 1）。

表1 急診前庭綜合征循證診斷流程Table 1. Evidence?based diagnosis and management of acute vestibular syndromes in Emergency Department

四、存在問題與注意點

在學習掌握和臨床應用共識時，還應注意以下情況：（1）盡管共識認可并推薦國際Barany學會的前庭功能障礙分類標準［3］，但該分類標準在臨床實踐中的可靠性和實用性尚待更多檢驗。分類標準中“頭暈”的定義令人費解和難以操作，國際上遵循的比例亦不高，亟待開展大樣本臨床研究的驗證。同時，閱讀文獻和學術交流時應謹慎，避免“雞同鴨講”。（2）共識限于字數，未能對所列疾病的治療予以更詳細的介紹，特別是缺乏對治療的循證推薦，需要讀者進行更多針對性地閱讀。（3）共識對某些診斷概念尚不一致，并羅列出國際上多年未使用（如椎?基底動脈供血不足）或逐漸淘汰（如頸性頭暈）的概念和術語，讀者應注意批評性地閱讀。

隨著疾病譜的變化，因頭暈眩暈就診的患者越來越多，所謂的“不明原因”頭暈眩暈患者也逐漸增多，因此，需要越來越多的臨床醫師予以關注，醫院建立多學科協作和頭暈眩暈專病門診也是提高診斷與治療水平的重要措施。在我國，盡早開展大樣本臨床研究（隊列研究、病例對照研究、隨機對照試驗）的需求極為迫切，特別是關于國際已淘汰而國內仍廣泛使用的疾病名稱（如椎?基底動脈供血不足和頸性頭暈）和常見疾病（如前庭性偏頭痛、前庭神經炎、突發性感音性聾伴眩暈）的藥物治療。我國頭暈眩暈患者眾多、疾病診斷并不需要特殊輔助檢查，開展臨床研究的條件已經具備，唯一缺乏的是理念和態度，值得深思。

［1］Chinese Society of Neurology,Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Neurology.Multidisciplinary expert consensus of diagnosis and treatment of vertigo［J］.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2017,50:805?812.［中華醫學會神經病學分會,中華神經科雜志編輯委員會.眩暈診治多學科專家共識［J］.中華神經科雜志,2017,50:805?812.］

［2］Drachman DA,Hart CW.An approach to the dizzy patient［J］.Neurology,1972,22:323?334.

［3］Bisdorff A,Von Brevernb M,Lempertc T,Newman?Toker DE.Classification of vestibular symptoms:towards an international classification of vestibular disorders［J］.J Vestib Res,2009,12:1?13.

［4］Li YS.The correct diagnosis of dizziness is based on basic clinical skills［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2009,48:700?701.［李焰生.頭暈正確診斷的基礎來自臨床基本功［J］.中華內科雜志,2009,48:700?701.］

［5］Colledge N,Lewis S,Mead G,Sellar R,Wardlaw J,Wilson J.Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness:a comparison with non ?dizzy people［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:587?589.

［6］Brandt T,Strupp M,Dieterich M.Five keys for diagnosing most vertigo,dizziness,and imbalance syndromes:an expert opinion［J］.J Neurol,2014,261:269?231.

［7］Bisdorff AR,Staab JP,Newman?Toker DE.Overview of the International Classification of Vestibular Disorders［J］.Neurol Clin,2015,33:541?550.

［8］Newman?Toker DE,Edlow JA.TiTrATE:a novel,evidence?based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo［J］.Neurol Clin,2015,33:577?599.