腹腔鏡與開腹手術治療胃腸間質瘤的近期療效對比Meta分析

樓茜潔，劉芳騰，黃 俊，羅洪亮

(南昌大學第二附屬醫院胃腸外科，南昌 330006)

胃腸道間質瘤作為消化道最常見的間葉源性腫瘤，好發于胃、小腸等部位[1]，開腹胃腸間質瘤切除術是其標準化手術方式[2]。但隨著近年來微創技術的發展，腹腔鏡手術由于具有比開腹手術創傷小、術后恢復快等特點而備受人們重視，且GIST淋巴結轉移罕見的生物學特性也給腹腔鏡技術的應用提供了有利的理論基礎[3-4]。目前越來越多的臨床研究表明行LAP胃腸間質瘤切除術具有較好的近期療效，但相關報道較少，且缺乏有力的循證醫學證據[5]。本研究通過薈萃分析方法系統評價腹腔鏡切除術(LAP)在治療胃腸間質瘤的安全性、有效性和近期療效，進一步為臨床治療提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Pubmed、Elsevier、Cochrane Library和SPRINGER中有關LAP和OPEN治療GIST的對比性研究的文獻，時間范圍：2005年7月至2015年7月，檢索式為：“GIST or gastric gastrointestinal stromal tumor or gastrointestinal stromal tumor or gastric stromal tumor” AND “minimal invasive surgery or laparoscopic resection or laparoscopy” AND “open resection or conventional resection”

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)2005年7月至2015年7月間公開發表的對比研究LAP與OPEN手術的英文全文文獻；2)所有病例病理組織學證實為胃腸間質瘤；3)文獻應提供≥3項評價指標的原始數據，連續變量應提供原始的均數和標準或者中位數及數值范圍[6]；4)同一作者的文獻，選取質量更高的研究。

1.2.2 排除標準

1)研究目的不是比較LAP和OPEN療效的文獻；2)文獻中含有非GIST的病例；3)數據太少或者描述不祥的文獻;4)文獻為病例報道、綜述或評論。

1.3 信息數據提取及質量評價

1.3.1 信息數據提取

信息數據的提取分別通過2位研究組成員獨立進行，對有爭議的問題，則通過共同討論或者與第三位研究者商討決定。提取的信息數據包括：第一作者、發表時間、病例年限、研究樣本量、手術時間、手術出血量、術后第一次排氣時間、術后第一次進食流質時間、術后住院時間、術后并發癥(包括出血、肺部感染、胃腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺等)。

1.3.2 納入文獻的質量評價

對于非隨機對照實驗(RCT)的研究，通過Athanasiou等[7]方法對納入文獻進行質量評價。評價指標共計3方面9項，即：研究設計(包括是否隨機、是否符合納入標準、研究樣本總量是否≥100例)、組間可比性(包括年齡、性別、腫瘤部位、大小及危險度)以及結果評估(手術切除范圍)。所納入的研究若滿足以上指標1項則計1分，否則計0分，如納入文獻所獲分數達到或超過6分，則認為該文獻研究質量較好。

1.4 統計學方法

通過最新的Review Manager 5.3統計軟件(Cochrane協作網提供)進行Meta分析。對無明顯異型性(I2≤50%)的數據和存在異型性(I2>50%)的數據，分別采用固定效應模型和隨機效應模型計算合并統計量；對二分類變量資料和連續變量資料分別利用比值比和加權均數差值合并計算統計量，各效應量均以95%CI表示。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻信息情況

依據如上納入標準和排除標準，經全文篩選后最終選入15篇文獻。共有967例患者進入薈萃分析，其中LAP組500例，OPEN組467例。入選文獻質量評分均≥6分。納入文獻的基本信息及質量評價參見表1。

Ⅰ：隨機對照試驗；Ⅱ：具有納入標準；Ⅲ：樣本量≥100例；a:性別；b:年齡；c:腫瘤大?。籨:腫瘤部位；e:腫瘤惡性程度；*：是；-：否。

2.2 納入研究的Meta分析結果

2.2.1 2組手術時間比較

所納入的15篇文獻均對手術時間做了報道，異質性檢驗結果為I2=89%，采用隨機效應模型分析，結果示：LAP組的手術時間與OPEN組相比，差異無統計學意義(WMD=-17.59,95%CI=-39.41～4.23,P=0.11)(圖1)。

圖1 LAP/OPEN 2組手術時間Meta分析結果

2.2.2 2組術中出血量比較

15篇文獻中的9篇報道了術中出血量，異質性檢驗結果示I2=92%，采用隨機效應模型。分析結果顯示：與OPEN組相比，LAP組的術中出血量減少(WMD=-72.79,95%CI=-118.05～-27.53,P=0.002)(圖2)。

圖2 LAP/OPEN 2組術中出血量Meta分析結果

2.2.3 2組首次排氣時間比較

共有5篇對術后首次排氣時間做了報道，異質性檢驗結果為I2=25%，采用固定效應模型分析，結果示：LAP組的排氣時間明顯早于OPEN組(WMD=-0.90,95%CI=-1.11～-0.69,P<0.000 01)(圖3)。

圖3 LAP/OPEN 2組術后首次排氣時間Meta分析結果

2.2.4 2組術后進流質時間比較

15篇文獻中有8篇對術后進流質時間做了報道，異質性檢驗結果示I2=80%，采用隨機效應模型。分析結果顯示：與OPEN組相比，LAP術后進食流質時間明顯更早(WMD=-1.53,95%CI=-2.05～-1.02,P<0.000 01)(圖4)。

圖4 LAP/OPEN 2組術后進流質時間Meta分析結果

2.2.5 2組術后住院時間比較

15篇文獻均對術后住院時間做了報道，異質性檢驗結果為I2=83%，采用隨機效應模型。分析結果顯示：LAP組的術后住院時間明顯短于OPEN組(WMD=-4.13,95%CI=-5.31～-2.96,P<0.000 01)(圖5)。

圖5 LAP/OPEN 2組術后住院時間Meta分析結果

2.2.6 2組術后并發癥比較

共有14篇文獻報道了術后并發癥發生情況(包括出血、肺部感染、胃腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺等)，異質性檢驗結果為I2=0%，采用固定效應模型分析，結果示：LAP組的術后并發癥少于OPEN組(OR=0.39,95%CI=0.24～0.62,P<0.000 1)(圖6)。

圖6 LAP/OPEN2組術后并發癥Meta分析結果

2.3 發表偏倚分析

漏斗圖分析結果顯示，圖中所有散點均處在倒置漏斗內(95%CI)，且左右對稱(圖7)，說明本研究納入的文獻無明顯發表偏倚。

圖7 Meta分析漏斗圖

3 討論

腹腔鏡技術作為一種新型的微創手術方法，目前已廣泛應用于醫學治療的各個領域。而研究對比腹腔鏡手術和傳統開腹手術在治療GIST的療效方面一直是該研究領域的熱點。而本研究在廣泛臨床對比研究的基礎上，運用循證醫學方法，綜合分析近10年已發表的英文文獻，對LAP切除術治療胃腸間質瘤的近期療效作出較客觀全面的評估。但目前該領域的研究報道樣本含量普遍較小，且多為回顧性研究，今后更高質量的大樣本、多中心的隨機對照試驗仍是必需的。

本研究結果顯示，相對于OPEN組，LAP組在手術時間上并未延長，但術中出血量明顯減少。手術時間縮短的原因可能與胃腸間質瘤的淋巴結轉移較少見從而省去了LAP組術中清掃淋巴結的大量時間有關。但研究仍可發現，LAP組具有減少手術時間的趨勢(WMD=-17.59)。由于腹腔鏡具有良好的視野放大效果，血管、神經等解剖結構顯示更為清晰，使操作更加準確精細，再者，加上超聲刀具有比傳統止血法更好的止血效果，因此與OPEN組相比，LAP組術中出血量更少。

LAP組不僅在手術安全方面顯示出一定的優勢，在術后恢復方面也具有優點。由于腹腔鏡手術切口小，術后疼痛較輕，身體機能恢復更快，所以患者臥床時間更少，有利于患者盡早下床活動和呼吸鍛煉。本研究結果表明，與OPEN組相比，LAP組術后胃腸道恢復時間、進流質時間和住院時間均明顯縮短(P<0.0001)。在術后并發癥發生率方面，本研究結果表明：腹腔鏡手術治療胃腸間質瘤的術后并發癥發生率較開腹手術更低，顯示出明顯的療效優勢。

綜上所述，腹腔鏡切除術是治療胃腸間質瘤安全有效的手術方法，與開腹手術相比具有良好的近期療效。

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