醫保支付方式改革帶給醫院財務工作的思考

彭潔

【摘 要】 為實現“健康中國”的國家戰略目標，逐步完善全民醫保制度，著力保障人民基本醫療權益，建立健全完整的醫療保障體系，我國在醫療、醫保和醫藥領域進行了“三醫聯動”的綜合改革，尤其是近期陸續推行了城鄉居民醫保整合，實現醫保跨省異地就醫直接結算，深化基本醫療保險支付方式等一系列改革。醫院在改革創新中不可避免地出現一些新的問題，隨著醫保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行，在方便醫保患者就醫，減輕醫保患者負擔的同時勢必造成醫院的墊付資金越來越多，這就對財務管理工作提出了更高的要求。文章簡要介紹了我國醫療保險發展歷史和現狀，并從三個方面分析了醫保支付方式對醫院財務管理工作的影響進而提出了針對性的建議。

【關鍵詞】 三醫聯動； 醫療保險； 支付方式； 財務管理

【中圖分類號】 R197；F275 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）08-0137-03

一、我國醫療保險發展歷史和現狀

1998年12月，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系，至此拉開了我國醫療保險改革的序幕。醫療保險改革已經歷時20年，從初期的城鎮職工醫保，到后來逐漸推行的新農合醫保和居民醫保，醫療保險覆蓋人群迅速增長，資金規模也進一步擴大，所占醫院門診和住院的比重越來越多，并逐漸形成養老、醫療、失業、工傷、生育等社會保險制度體系。醫療保險支付方式也歷經了一系列的改革，由期初單純的現金結算、項目付費逐漸形成現在的普通定額結算、單病種定額結算、項目結算相結合的醫保付費模式。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。按照國辦發〔2017〕55號文件精神，2017年起各地要逐漸實施按病種付費、開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，結合按床日、人頭、項目付費及符合中醫藥服務特點的多元復合式醫保支付方式[1]。醫院在醫保改革建設中發揮著舉足輕重的作用，由于醫保支付方式的特殊性在帶給醫保患者便利，減輕醫保患者負擔的同時，也帶給醫院大量的應收醫療款，帶來資金管理方面的困擾，給醫院的運營帶來一定的風險。

二、醫保支付方式對醫院的影響

（一）回款周期長，醫院墊付資金壓力巨大，嚴重影響資金周轉

按照醫保協議，病人出院后只向醫院支付按醫保政策規定自付的部分，其余金額醫院先行墊付，月度終了醫院核算出應返金額并向各級社保中心申報，請求返回醫保墊付資金。向社保中心申報的賬表和原始資料要經過中心相關科室審核無誤后方可向醫院撥付墊付資金。分析醫保墊付資金的返款情況可以看出正常情況下回款周期為3個月，質保金和二次決算的返款要推遲到下一年，甚至有些欠款由于社保基金不足和中心工作人員缺乏、票據丟失等特殊原因拖欠更久。以陜西省人民醫院為例，截至2017年10月社保墊付資金：西安市城鎮職工醫保13 197萬元，居民醫保2 139萬元，離休醫保933萬元，工傷、生育210萬元，高新區醫保250萬元，省本部醫保6 491萬元，省內異地醫保5 437萬元，省外異地醫保235萬元，新合療5 500萬元，共計34 392萬元。從以上數據可以看出醫院墊付資金壓力巨大，嚴重影響現金流。

（二）政策性虧損和醫保違規審核扣除金額巨大，給醫院帶來損失

政策性虧損是指醫保范圍內醫療費用超過普通定額和單病種定額部分而根據醫保協議應由醫院負擔的部分。例如西安市城鎮職工醫保普通定額結算：西安市職工醫保協議規定一個醫保住院患者普通定額10 000元，患者符合范圍總費用與定額標準總額比較，低于或等于90%，如實結算；90%～100%部分獎勵醫院70%；100%～115%部分，醫院負擔20%；115%～130%部分，醫院負擔40%；高于130%部分，醫院完全負擔。負擔部分社保中心不再返款，形成醫院醫保政策性虧損。普通定額標準從1999年醫保起步時的3 640元/人次，中間經歷了幾次上調直至現在10 000元/人次，但是依然不能滿足醫院的資金需求，由于現在復雜、重癥患者越來越多，排除單病種和項目結算費用，目前醫保職工人均住院費用已達15 000元，10 000元的定額標準遠遠不能滿足資金需求。由于超支部分醫院自己負擔，因此看的病人越多負擔金額越多，醫院政策性虧損越多。

審核扣除是社保中心對醫保違規的費用支出拒絕償還，是對違規行為進行的處罰，僅西安市2016年審核扣除金額就達數萬元之多，造成醫院的損失。

（三）部分醫院財務管理混亂，內控制度缺失

1.結算方式的復雜多樣，多種渠道的回款路徑給醫院財務管理工作帶來困難

現階段的結算方式有普通定額結算、單病種結算、項目結算、現金結算等多種方式，普通定額和單病種結算方式有獎勵和分擔金額，所以返回金額和醫院財務實際統籌掛賬金額不一致。醫保墊付資金由省、市、區社保中心，各個市、區、縣合作醫療經辦中心和商保公司分別回款，有時即便是上報同一個經辦機構的一個結算賬表的數字金額也可能由幾個賬戶分別回款，因此結算方式的復雜性和回款渠道的多樣性增加了財務管理工作的難度，如何管理好醫保往來資金是我們面臨的新問題。

2.醫保支付方式的特殊性以及政策性虧損、審核扣除等產生的壞賬、呆賬等特殊經濟業務帶來新的會計處理方式。

3.醫保資金金額巨大，往來復雜，會計賬戶如果設置不合理，極易造成“一戶多賬”的情況，造成賬目不清，管理混亂，給醫院帶來經濟損失。

4.部分財務人員素質低下，缺乏過硬的專業知識和職業道德素養，不注重專業知識的更新和醫保理論政策的學習，責任心不強，缺乏“主人翁”意識，不能適應改革發展的需要。

三、醫院加強醫保資金管控，提高財務管理水平的建議和對策

（一）加強對回款周期的分析和管理，提高資金周轉率

1.加強與內、外信息溝通工作。對外加強與各級社保經辦機構的聯動，配合社保中心的監督、審核工作，積極輔助社保中心下病房、調病例，開展對醫保病人身份、費用等稽核工作；對內要加強與臨床科室的溝通，培訓、宣傳醫保政策，確保醫保政策“落地”。通過對內對外溝通與協調，保持信息的暢通，就能及時發現問題，解決問題，不留死結，從而縮短賬款在審核階段滯留時間，縮短回款周期，及時回籠我院醫保墊付資金。

2.財務信息報告要做到及時性、準確性。按要求月度結束5個工作日內要上報省、市、區各級社保中心醫保病人的匯總、明細報表和病人資料，如果未按時報賬只能延至下個審核周期，因此報賬的及時性決定了回款的及時性；醫院要重點關注未來醫保患者增長預期和收縮預期，對病員人數大幅增長月份的結算工作及早安排人力，同時加強與住院處、門診收費處、信息處的合作，做到上報信息的及時性。財務信息報告還要準確無誤，避免審核中發現問題修改重報，影響返款周期。

3.申請周轉金。醫院可以按上年度三個月的平均掛賬金額向社保中心申請周轉金，這樣在一定程度上能緩解醫院的資金壓力，從而高質、高效地為醫保患者提供服務。

4.對于因為社保基金不足或中心人員缺乏而帶來的返款壓力，醫院要采用座談、書面報告等形式主動溝通，及時反饋，依雙方協議內容談判、協商解決辦法。

（二）深化醫改，優化資源配置，從根本上控制醫療費用，提高醫療服務質量

1.2017年6月28日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，強調對醫療服務項目，采用按病種、按疾病診斷相關分組付費為主，結合按床日、人頭，項目付費及符合中醫藥服務特點的多元復合式醫保支付方式，并要求選擇一定數量的病種實施按病種付費并開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，為此基本醫療保險支付方式從以前的單純項目付費方式轉向按病種付費方式為主的多種付費方式。支付方式的改變，除了醫保患者直接受益之外，與其相關的醫保控費也將面臨新的變革。同年6月，國家衛計委召開了按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費改革試點啟動會，嘗試根據住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗程度以及合并癥、并發癥、住院轉歸等因素，將患者分為若干的疾病診斷相關組，以組為單位打包確定價格、收費、醫保支付標準。在這種打包收付費方式下病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本，而不是醫院獲得收益的手段。醫保支付采用病種和DRGs付費方式下醫院更加關注的是成本效益理念而不是收益最大化，避免過度醫療，規范醫療行為，從而從根本上控制醫療費用，提高醫療服務質量。

筆者所在的醫院為了加強醫保農合管理工作，在病種控費方面進行了大膽嘗試，印發了加強醫保農合定額成本管控的管理規定，并把它納入醫院績效考核體系，通過對歷年相關病種的比對、分析、測算最終形成了530種病種的限額標準，結合省、市社保中心的單病種和普通定額標準，形成醫院內部控費管理制度。結算日后按科室實際費用和限額標準及單病種定額、普通定額標準進行比較，超支部分納入科室績效考核，沖減責任單位當月收入。通過10年的運行，醫院內部病種限價制度大大抑制了醫療費用的不合理增長，規范了臨床科室和醫生的行為，強化了績效考核目標，在保證醫療服務質量的同時有效地抑制了醫療費用不合理增長，減少了定額不足帶來的政策性虧損和社保中心對大處方、重復收費、變相收費等不合理費用的扣除。

2.取消“藥品加成”政策，帶來醫療費用的大幅度下降。“藥品加成”政策從1954年開始，是對醫院的補償機制，但是持續居高不下的藥占比、以藥補醫的惡性運行機制、開大處方、拿藥品回扣等違規行為大大增加了患者就醫負擔，只有取消“藥品加成”，醫院才能更加關注服務質量，突出“公益性”，對癥治療，減少醫療費用，從而把費用控制在定額內，減少政策性虧損及大處方、不合理用藥的處罰。

3.隨著醫改的深化，還要加強對科室醫護人員醫保政策的培訓，定期下科室了解情況，聽取建議和訴求，并對扣款情況的不同意見向社保中心反饋和申述。

（三）建立健全財務管理制度和內部控制制度

1.加強對賬制度[2]。由于結算的復雜性和回款渠道的多樣性給往來資金的管理帶來難度，加強對賬工作尤顯重要。應收醫療款是日積月累“滾存”性質的，按時對賬就能及時發現回款金額有無不符、記賬有無差錯、原始單據有無丟失等現象，從而更好地管理往來賬目。首先，醫保會計對內要及時與醫院會計部門對賬，核對醫院信息系統的應收醫療款掛賬金額與同期上報社保中心的統籌掛賬金額是否相符，在實際工作中經常發現醫保病人已辦理出院結算業務，財務處掛應收醫療款，但醫保結算系統中無此人信息，這樣就會漏報返款金額，給醫院帶來損失。其次，要加強與社保中心對賬，如果是外地機構要采取實地與電話、郵箱等多種對賬形式，這樣就能明確未收款項，及時催要，安全回籠醫院墊付資金。最后對賬結果要形成記錄，留有軌跡，發現問題及時上報。

2.新修訂的《醫院會計制度》明確規定了結算差額的會計處理辦法。醫保支付方式中的定額結算實行節約獎勵、超支分擔的核算辦法，對于這一部分獎勵或分擔的金額，要通過“醫療收入——住院（門診）收入——結算差額”會計科目進行核算。對于醫院由于違規而被社保中心拒付的醫療費，應將其確認為損失并通過“壞賬準備”科目進行會計核算。對于這兩部分損失最終都要進一步分解，納入績效考核機制并落實到科室和個人。這種會計核算方法也存在著問題，主要是影響當期收入，由于審核返款的滯后，本期核銷的“結算差額”帶來的收入的變化是以前月份的經濟業務，這樣就不能遵循權責發生制的原則，引起會計信息失真，影響運營分析，建議可以先根據本期醫院上報的醫保結算報表確定的負擔（獎勵）金額做當期醫保結算差額，等社保中心報表審核通過并返款后再根據最終確認的負擔（獎勵）金額對醫保結算差額進行調整[3]。例如，2017年1月31日某醫院同醫療保險經辦機構結算當月應收住院病人醫療款1 500萬元，根據上報的醫保結算報表確認當月醫院負擔金額50萬元，只能返回醫院1 450萬元，醫院根據相關原始單據賬務處理如下：

借：醫療收入——住院收入——結算差額 50

貸：應收醫療款 50

2017年3月醫療保險經辦機構對該院2017年1月醫保費用情況審核完畢，違規審核扣除2萬元，醫院按醫保協議需要負擔51萬元，實際支付1 447萬元。醫院收到實際返款后賬務處理如下：

借：銀行存款 1 447

壞賬準備 2

醫療收入——住院收入——結算差額 1

貸：應收醫療款 1 450

以上賬務處理避免了資產和收入的虛增并且最大限度遵循了權責發生制的原則，保證會計信息的真實可靠。

3.在“應收醫療款”科目下按返款部門設置明細科目，建立部門明細賬，明確掛賬單位。筆者所在醫院根據實際情況在“應收醫療款”下按回款的不同部門設置省直醫保、西安市社保、新農合醫保及商業保險明細科目，省直醫保下劃分為省本部、省內異地、省外異地；西安市社保下劃分為職工醫保、居民醫保、離休醫保、工傷、生育；新農合醫保下劃分為省內結算、跨省結算，以上劃分有門診業務的進而再劃分為住院和門診兩部分。根據管理需要有些明細賬下再建立“備查賬”，這樣的劃分能做到掛賬清晰，回款清晰，對賬清晰，便于對各個地區的醫保信息及時掌控，做好醫保資金運營分析，更好地管理醫保往來資金。

4.提高財務人員的素質，加強業務能力和職業道德的培養，同時還要加強醫保政策的學習。醫院要對職工進行各種文化熏陶，培育積極向上、團結協作、開拓創新的單位文化，這樣職工才能加強“主人翁”意識，擁有強大的責任心和使命感，變被動為主動，積極投入本職工作，與醫院共榮辱共患難。明確財務人員崗位責任制，建立績效考核機制[4]，換崗時要完備交接手續，列出已上報未回款及未上報的賬目，特別警示特殊原因而造成賬齡較長的賬目并保持對未回賬目的繼續追溯。

結 論

隨著醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”綜合改革的不斷推進，醫院在改革中勢必會出現更多新的問題，醫保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行將給醫院帶來更多的墊付資金，只有加強往來資金的管控，提高財務管理水平，醫院才能保持良好的運行機制并健康穩定地發展。

【參考文獻】

[1] 國務院辦公廳.關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見[A].2017-06-28.

[2] 薛笑塵，劉輝.總額預付制度下加強醫院醫保往來款管理的對策[J].中國衛生經濟，2015，34（5）：87-88.

[3] 晁敏.淺談新《醫院會計制度》醫保“結算差額”[J].中國經貿，2014（22）：162-163.

[4] 陸麗琴，許琳，張欣宏.“三醫聯動”背景下公立醫院應收醫保款管理對策研究[J].中國醫院，2017，21（7）：50-52.