針灸治療原發性失眠的隨機對照試驗＊

殷 萱，吳煥淦，勾明會，汪司右，徐世芬

(1.上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院 上海 200071；2.上海中醫藥大學針灸經絡研究所上海 200030；3.北京豐臺區中西醫結合醫院 北京 100072）

原發性失眠（Primary Insomnia，PI）通常被定義為影響日間正常活動的睡眠障礙，包括入睡困難、多夢、早醒、睡眠維持困難等，且其發生不是由于精神障礙、藥物或者其它疾病所導致的[1]。失眠在全球范圍內的發病率呈上升趨勢，在我國的發生率已經高達45.4%[2]。流行病學研究表明，失眠是高血壓、中風、焦慮和抑郁以及免疫力降低等問題的危險因素[3-6]。目前治療原發性失眠以心理治療結合藥物為首選療法[6，7]，其中藥物治療主要包括巴比妥類、苯二氮卓類以及新型的非苯二氮卓類[8]。雖然這些藥物可以暫時緩解病情,但長期使用易帶來過度鎮靜、耐受性及成癮性等不良反應[9]。

針灸能從整體上調整陰陽平衡、調節營衛氣血從而起到鎮靜安神的作用，且安全、副作用小。本研究旨在以調督安神法為治療原則，精簡穴位處方，觀察針刺治療原發性失眠的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗通過上海市中醫醫院倫理委員會審批（批號：2014SHL-KY-05），采用隨機對照研究，并于中國臨床試驗中心完成注冊（注冊號為：ChiCTR-TRC-14004859）。

試驗受試者來自2014年9月-2015年1月期間，由上海市中醫醫院以網絡及廣告形式招募的原發性失眠患者。統計人員通過SPSS18.0軟件得出隨機數字，并將其制成隨機分配卡片，用不透明的信封密封,信封序號與卡片序號相同，交由一名獨立的研究人員。當患者簽署《受試者知情同意書》后，此研究人員按患者就診的先后順序將信封交給治療師拆封處理，按信封內卡規定的分組將患者分至治療組和對照組。

考慮到針灸治療難以做到對患者和治療師施盲，為保證評估的客觀性，減少偏倚，本研究僅對除治療師及患者之外的其他研究人員設盲，包括療效評估者、試驗數據收集和統計人員。

本次試驗共納入72例原發性失眠患者。在治療及隨訪過程中，脫落10人，脫落率為13.88%。治療組脫落4人，其中2人因自覺療效不顯退出治療，1人因外出公差2周中斷治療，1人因私人事宜退出治療；對照組脫落6人，其中3人因自覺療效不顯退出，2人因路途遙遠無法堅持治療，1人因私人事宜退出治療。72例患者中，男性23例，女性59例，男女比例為1:2.6；年齡在23-56歲之間，平均35.75歲；病程0.8年-1.5年，平均1.22年。教育程度以本科、碩士學歷為主。對兩組的性別、年齡、病程、受教育程度、婚姻狀況、吸煙飲酒情況進行基線評估，兩組比較無差異（P＞0.05），具有組間可比性（表1）。

表1 兩組患者治療前的基線評估

1.2 納入標準

①年齡在18-65歲；②符合美國精神病學會（APA）制定的《精神疾病診斷準則第四版》（DSM-IV)中的原發性失眠的診斷標準以及國家中醫藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》中的失眠癥候診斷標準；③失眠嚴重程度屬于輕中度者（ISI評分：8-21分）；④本次病程在1月-2年；⑤自愿簽署書面知情同意書。

1.3 排除標準

①合并嚴重的肝、腎功能損傷或心腦血管、造血系統疾病；②神經系統疾病（如中風、帕金森等）導致的失眠或焦慮、抑郁等精神障礙導致的失眠患者。③有睡眠呼吸暫停歷史者；④妊娠或哺乳期的患者；⑤近一個月內參加其他臨床醫學試驗研究。

1.4 剔除及脫落標準

①受試者在試驗中出現嚴重的不良事件/不良反應；②受試者納入試驗后發現不符合上述診斷標準；③受試者不能配合治療方案的相關要求或治療；④受試者未按照醫囑進行治療，依從性差。

表2 兩組原發性失眠患者ISI評分比較（S）

表2 兩組原發性失眠患者ISI評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點比較，2)P＜0.05。

組別治療組對照組例數36 36治療2周13.4±3.91)16.0±4.31)治療4周10.5±3.81)2)15.5±4.31)隨訪2周9.9±4.11)2)15.2±4.11)隨訪4周9.6±4.21)2)14.4±3.81)

2 治療方法

2.1 治療組

患者均取仰臥位，治療前給患者戴眼罩，囑其閉目休息，所有穴位常規消毒，均用針管進針。百會、神庭：針尖與頭皮呈30度角，沿前后正中線向后進針0.5寸。印堂：提捏局部皮膚，針尖向下，從上部將針管內針快速敲入0.5寸。安眠：針尖與頭皮呈30度角，向鼻尖的方向直刺0.5寸。神門：直刺皮膚0.5寸。三陰交：直刺皮膚1-1.5寸。所有穴位進針后進行快速均勻提插捻轉，得氣即止。其中，百會、印堂選用0.3×25 mm毫針針刺，余穴均選用0.3×40 mm毫針針刺，總共留針時間為30 min，每周3次，隔天1次，連續治療12次（4周）。

2.2 對照組

患者均取仰臥位，治療前給患者戴眼罩，囑其閉目休息，所有穴位均常規消毒，同樣用針管，針管內為平頭針。在穴位上將針管緊貼皮膚，敲擊平頭針針柄，因平頭針針尖粗鈍，無法刺破皮膚，而患者仍會有針刺感。用抗過敏膠布將平頭針貼于穴位處，同樣留針30 min。出針時告知患者，并用干棉花按壓以上穴位，以使患者感覺針被拔出。取穴、治療頻次與周期同針刺組。

表3 兩組原發性失眠患者SAS評分比較（S）

表3 兩組原發性失眠患者SAS評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點比較，2)P＜0.01，3)P＜0.05。

組別治療組對照組例數36 36治療2周41.7±10.51)46.1±7.91)治療4周35.6±6.31)3)45.5±7.81)隨訪2周36.3±6.21)2)44.7±9.21)隨訪4周35.9±7.21)3)43.4±9.61)

表4 兩組原發性失眠患者SDS評分比較（S）

表4 兩組原發性失眠患者SDS評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點比較，2)P＜0.01，3)P＜0.05。

組別治療組對照組例數36 36治療2周43.4±9.81)48.6±9.51)治療4周37.3±9.91)3)46.6±11.51)隨訪2周38.8±8.01)2)46.0±11.31)隨訪4周39.7±9.51)3)45.4±14.51)

表5 兩組原發性失眠患者不良事件比較

3 療效觀察

3.1 觀察指標

治療前、治療2周、治療4周、治療結束后2周和4周分別對失眠嚴重指數（Insomnia Severity Index，ISI）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）以及抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）進行評估。

3.1.1 失眠嚴重程度指數（ISI）

ISI可以評價患者近2周內日間、夜間各自的失眠嚴重程度，對于患者的失眠性質有很清晰的評估，如早醒、入睡困難、維持睡眠困難等[10]，故適用于失眠患者治療效果的評價。以總分為主要指標。分數越高說明失眠程度越嚴重。其中無失眠癥狀為0-7分；8-14分為輕度失眠；14-21分為中度失眠；高于21分為重度失眠。

3.1.2 焦慮自評量表（SAS）

SAS是由William W.K.Zung編制的心理量表，用來評測焦慮狀態，具有較高的信度及效度[11]。該量表共有20個條目，其中有15項是負向陳述詞，得分按照1-4的順序評分；5項是正向陳述詞（5、9、13、17、19），得分按照4-1的順序得分。以總分為主要指標。將20個測評項目的得分相加后乘以1.25得到精確得分。總分超過40分說明存在焦慮傾向，分值越大，焦慮程度越嚴重。

3.1.3 抑郁自評量表（SDS）

該量表同樣由William W.K.Zung編制[12]。以總分為主要指標。將20個測評項目的得分相加后乘以1.25得到精確得分。抑郁評定的分界值為50分，分數越高，抑郁傾向越明顯。

3.2 安全性評價

對于試驗期間出現的不良反應均應填寫“不良事件表”。不良事件為可疑的針刺不良反應，如：局部感染、暈針、皮下血腫等。研究人員對不良事件予以追蹤調查并認真記錄事件的處理經過以及處理結果。

3.3 統計學處理

所有的分析都是對至少有一次治療患者的意向治療（ITT）人群進行的，缺失的數據按最后一次評估數據的原則被取代。所有數據均使用SPSS18.0統計軟件進行統計分析。計量資料組間比較采用兩獨立樣本方差分析或非參數方差分析；組內前后比較，采用重復測量方差分析或秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。安全性分析：列表描述不良反應，采用χ2檢驗分析不良事件的發生率。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組原發性失眠患者ISI指標評分結果

兩組原發性失眠患者ISI指標評分比較見表2。由表2可見，治療前兩組ISI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。兩組患者在治療2周、治療4周、隨訪2周、隨訪4周時ISI評分均較治療前有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的ISI評分在治療4周、治療結束后2周、4周隨訪時差異有統計學意義（P＜0.05），但在治療2周時兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。提示經調督安神法針刺治療后，患者睡眠嚴重程度降低，且治療組療效優于對照組。

3.4.2 兩組原發性失眠患者SAS指標評分

兩組原發性失眠患者SAS指標評分比較見表3。由表3可見，治療前兩組SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。兩組失眠患者在治療2周、治療4周及治療結束后2周、4周隨訪時SAS評分均較治療前有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的SAS評分在治療結束后4周隨訪時差異有統計學意義（P＜0.05），在治療4周、治療結束后2周隨訪時有顯著性差異（P＜0.01），在治療2周差異無統計學意義（P＞0.05）。提示經調督安神法針刺治療后，患者焦慮評分明顯下降，且治療組療效優于對照組。

3.4.3 兩組原發性失眠患者SDS指標評分

兩組原發性失眠患者SDS指標評分比較見表4。由表4可見，治療前兩組SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。兩組失眠患者在治療2周、治療4周及治療結束后2周、4周隨訪時SDS評分均較治療前評分有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的SDS評分在治療4周時差異有統計學意義（P＜0.05），在治療結束后2周、4周隨訪時有顯著性差異（P＜0.01），在治療2周時兩組無明顯差異（P＞0.05）。結果提示：提示經調督安神法針刺治療后，患者抑郁程度評分下降，且治療組對抑郁程度改善效果明顯優于對照組。

3.4.4 兩組原發性失眠患者安全性評價

兩組原發性失眠患者安全性評價見表5。由表5可見，所有參與試驗的受試者中，治療組在治療中出現1例血腫，1例頭暈，分析與試驗有可能相關；對照組無不良反應。對于皮下血腫，囑患者按壓局部并配合冷敷熱敷，3天后血腫自行消退；對于頭暈，囑患者休息，次日好轉。2例受試者均未退出研究。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討論

中醫將失眠納入“不寐”“夜不暝”范疇，導致不寐證發生的病因有很多，如飲食不節、勞倦過度、情志失常等。而其主要病機與心、腦、神密切相關[13]。《景岳全書》云：“不寐證雖病各異,但惟知邪正二字則盡之……神安則眠,神不安則少眠。”“心主神明”、“腦為元神之府”，心、腦、神統領人體的精神思維以及意識活動，是生命活動中樞之所在。人體神安靜守舍方能入睡，神不安難守舍則會導致失眠、多夢、夢游等睡眠障礙。

筆者在前期臨床經驗基礎上提出的調督安神法針灸治療失眠，認為失眠的發病與督脈關系密切，在臨床治療時應該注重調理督脈。《素問·骨空論》“督脈者……上額交巔，入絡腦，還出別下項……如循膂絡腎……其少腹直上，貫臍中央，上貫心。”督脈主干行于背部正中，入屬于腦，與心也有直接的聯系。督脈為病，心腦功能紊亂，陽氣或盛或衰，則目不瞑[14]。所以，督脈之神是心腦所藏之神一部分，督脈之神紊亂，心腦功能紊亂，心神不寧，故而失眠。調督安神法治療原發性失眠，意在通過調理督脈之神從而協調機體陰陽。督脈既主一身之陽氣，又絡一身之陰氣，通調督脈不僅可以振奮陽氣，同時平衡陰陽，調節各臟腑和腦的功能活動，恢復“陰平陽秘”的健康狀態。督脈得通，元氣始生，精氣始用，神氣始充，陰平陽秘，則臟腑協調，營衛和諧，目始瞑得寐[15]。

本項試驗穴位處方選取百會、神庭、印堂三個督脈分布在頭部的要穴，三者合用加強了督脈調神，調和陰陽的作用。百會位居頭之巔頂，為百脈聚會之處，可健腦安神，為寧心安神之要穴[16]。神庭乃“神”所居處，居庭則神安，離庭則神動，對于發狂妄走、不得安寢等神志疾病有顯著療效[17]。十二五規劃教材《針灸學》將印堂穴歸為督脈，為調神醒腦要穴[18]，針之能推動頭部氣血運行，使心腎通調，髓海充盈，以恢復元神之功能。現代醫學發現，針灸百會可以增加失眠大鼠腦內免疫因子的含量[19]；針灸神庭可以激活大鼠海馬神經元的ERK通路，減輕大鼠海馬神經元的損傷，以達改善大鼠精神狀態[20]；針灸印堂可增加腦內5-羥色胺的表達，降低NE含量，從而提高睡眠質量[21]。

本次研究結果提示，調督安神針刺法可以提高睡眠率，延長睡眠總時間，改善失眠患者的睡眠嚴重程度、焦慮及抑郁狀態，且過程中未發現嚴重不良反應。作為一項探索性試驗，本次試驗樣本量較小，可能造成結果偏倚。且由于失眠病因復雜，影響因素多，在試驗過程中難以完全排除外界干擾。希望將來通過多中心前瞻性隊列設計和多因素統計分析（分層、多變量分析）更加客觀地評價針刺療效，為失眠的針灸治療提供更嚴謹、更切實可行的臨床研究模式與方法。

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