基于數據挖掘的小兒感冒病倪珠英教授用藥規律研究＊

黃夢雪，劉建忠，劉曉鷹，陳 瑤

（1.湖北省中醫藥大學 武漢 430061；2.湖北省中醫院兒科 武漢 430061；3.湖北省中醫藥研究院 武漢 430061）

倪珠英教授是“全國名老中醫藥專家”，第二批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家，臨床工作數十年，具有豐富的臨床治療經驗。小兒生理上“肺常不足、脾常不足”，腠理疏松，衛外功能未固，寒暖不能自調，外邪每易從表而入，侵襲肺系，影響肺的宣降功能，故呼吸系統肺系疾病占小兒疾病十之八九，其中小兒感冒病是兒科最常見疾病之一。本文運用中醫傳承輔助平臺，使用復雜網絡等數據挖掘方法，對倪珠英教授小兒感冒病相關門診醫案進行整理分析，挖掘用藥規律，分析倪教授治療經驗，為臨床用藥提供參考。

1 病例資料內容

本研究前期將倪珠英教授2006年11月至2014年6月在湖北省中醫院及廣州省祈福醫院坐診的紙質門診病歷全部掃描成圖像格式并存檔，隨機篩出診斷為小兒感冒病或者上呼吸道感染部分病歷，選取中醫診療信息記錄完整的病例進行后續分析，篩除因病歷紙張破損、字跡不清楚而信息不全者，或者中醫診療信息不完整的病歷（例如僅有西藥治療）。其中，就診人數186人，共696診次，男患兒有418例，女患兒有278例。年齡最大患兒14歲2個月，年齡1最小患兒4個月。

表1 倪珠英教授治療小兒感冒病物頻次統計（≥10%）

2 研究方法

2.1 病例錄入

結合倪珠英教授病歷記錄特點，及《中醫臨床診療術語·癥狀部分》[2]、《中醫兒科學》[3]、《中醫診斷學》[4]等資料，用安博維電子病歷系統，建立倪珠英教授小兒肺系結構化模板，模板主要包括患兒一般信息、四診信息、中西醫診斷、處方用藥（包括中藥和西藥）。招募醫學碩士研究生，進行統一培訓后，進行病歷錄入。錄入結束后由2人對照原始病歷進行質控，保證病歷的完整性、真實性、一致性。

2.2 數據預處理

使用中國中醫藥科學院研發的ETL（數據提取、轉換和加載）工具，將安博維采集系統中的數據導出，參考《中醫臨床診療術語·癥狀部分》、《中醫兒科學》、《中醫診斷學》、《中華人民共和國藥典》[5]、《中藥學》[6]等資料對診療信息進行規范化統一、數據拆分等處理[7]。

2.3 數據挖掘分析方法

運用結構化查詢語言（Structured Query Language，SQL），對數據庫中預處理后的數據進行相關頻次統計。

復雜網絡分析方法是復雜科學研究的熱點之一，是以網絡化建模形式研究復雜現象的一種分析方法，在新藥開發和分子結構等醫學領域均有應用，是一種描述組成復雜系統各元素之間關系的表達形式。基于古方及當代臨床復方數據的分析表明，中醫藥理論指導下的復方配伍過程具有無尺度復雜網絡現象[7]。多層核心網絡的分析方法基于中藥網絡中邊的權重冪分布特性，從稠密的網絡中自動分析抽取核心的中藥網絡及其多層次的加減配伍網絡[8]。

小兒感冒病復雜網絡的構建基于Liquorice系統挖掘平臺，采用多層核心網絡分析（Hieraechical networks）。分析小兒感冒病藥物，選取最大邊數11 228，設定為3層，度系數2.1，處理得出3層復雜網絡圖。中醫診療遵循“法隨證立”、“方從法出”，名老中醫處方用藥特點承載著其臨床經驗的核心內容，特定病證的核心藥物組成，即其核心處方，針對不同病機側重、兼證、變證等情況的用藥變化，即為臨床不同的加減規律。運用復雜網絡分析方法，設置合適條件，得出的復雜網絡圖，第1層是與周圍藥物關聯強度最高的藥物，即為核心藥物，第2層和第3層即為藥物加減變化規律。圖中每一個節點表示一味中藥，不同的藥性用不同的顏色表示，鏈接每兩個節點邊上的數值代表其配伍使用的頻度，代表兩者之間的關聯度[9-11]。

3 研究結果

3.1 頻次統計結果

倪教授治療小兒感冒病共有267味藥，頻次比例大于等于10%藥物頻次、比例、最大劑量、最小劑量及平均劑量見表1。頻次最高前10味藥：白芷、金銀花、黃芩、陳皮、羌活、桔梗、蜜麻黃、薄荷、炒苦杏仁、麩炒枳殼。

表2 小兒感冒病藥物類別頻次及其比例

不同藥類頻次及每種分類藥物種頻數及其比例見表2，頻率前5類依次是清熱藥、解表藥、化痰藥、補虛藥、理氣藥。

3.2 復雜網絡分析結果

復雜網絡第1層核心方藥物：蜜麻黃、炒苦杏仁、瓜蔞皮、陳皮、羌活、白芷、黃芩、金銀花、薄荷、桔梗、麩炒枳殼、前胡，見表3、圖1中A圖。第2層常用藥對配伍：黃芪-麩炒白術-防風，葛根-北柴胡-蘆根，魚腥草-鉤藤-法半夏，麩炒神曲-炒山楂，見表4、圖1中B圖。第3層常用藥對配伍：姜黃-生大黃-蟬蛻，蔓荊子-藁本-天麻，麩炒僵蠶-皂角刺-浙貝母，蒼耳子-辛夷，炒紫蘇子-降香，大棗-生姜，見表5、圖31中C圖。

表3 復雜網絡第1層藥物常用配伍情況

圖1 1、2、3層復雜網絡圖A、B、C

表4 復雜網絡第2層藥物常用配伍情況

表5 復雜網絡第3層藥物常用配伍情況

4 討論

小兒生理上“肺常不足、脾常不足”，外邪易從表入侵，侵襲肺系，其中小兒感冒病是兒科最常見疾病之一，倪教授認為，雖然感冒是小兒最常見的疾病，人常謂之小病，但卻為百病之首，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，感邪如若治療不及時或治療不當，傳變迅速，極易傳經入里，變生他病，釀成急、危、重證，故應重視重視小兒感冒病，掌握其診療方法，準確辨證，及時治療，防止病邪繼續傳變，才能使小兒盡快康復。本文通過數據挖掘方法，分析倪教授治療感冒病的用藥規律，總結其診療思路，為臨床提供更多參考。基于前文挖掘結果，倪教授治療小兒感冒病的診療經驗展現如下。

上文中表1頻次最高前12味藥：白芷、金銀花、黃芩、陳皮、羌活、桔梗、蜜麻黃、薄荷、炒苦杏仁、麩炒枳殼、前胡、瓜蔞皮。復雜網絡第1層核心方藥物：羌活、白芷、黃芩、金銀花、薄荷、桔梗、蜜麻黃、炒苦杏仁、瓜蔞皮、陳皮、麩炒枳殼、前胡。兩者藥味相符。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪極易傳經入里，變生他病，釀成急、危、重證，故治療上強調從多方位袪邪，防止邪氣入里生變。臨床上小兒感冒多同時伴有咳嗽，起病后病情變化快，特別是嬰幼兒很容易發展成肺炎喘嗽等，故倪教授在治療小兒感冒病時少用荊防敗毒散、銀翹散之類的重在辛散解表方，多解表、宣肺、化痰三法結合，解表為主，可有效阻斷病情發展。以上藥物中，倪教授常用白芷、羌活、麻黃、薄荷、前胡解表，麻黃、杏仁、枳殼、前胡宣肺，陳皮、桔梗、杏仁、前胡化痰，且藥類中以解表藥（25.60%）、化痰藥（15.05%）、理氣藥（4.83%）所占頻率高，即體現了倪教授這一治療思想。

倪教授結合中醫經典理論及多年臨床經驗，認為六經是人體感邪傳變的途徑，而臟腑是感邪傳變的歸宿，因此，倪教授以臟腑辨證作為兒科的主要辨證方法。小兒感冒，臨床每每惡寒頭痛之太陽經證與鼻鳴、咳嗽痰白等太陰肺經證同見，此因太陽膀胱經為一身之衛外，而又為肺相表里，故足太陽與手太陰常合而為病，治療不僅要著眼于太陽經，更需落實在臟腑（肺）病變上[12]。

“風邪上犯，首先犯肺”，肺主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，風寒、風熱之邪侵襲，均可犯肺，致使肺衛失宣，肺氣不利。元末著名兒科醫家曾世蓉的《活幼心書·訣證詩賦·小兒專科賦》中亦有：“傷風清涕交流，初傳在肺。”指出傷風最初病位在肺，故咳嗽為小兒感冒常見癥狀。倪教授常用蜜麻黃、杏仁、麩炒枳殼、前胡這四味藥宣肺利氣化痰，取仲景麻、杏宣降肺氣之意，前胡、枳殼理氣化痰，此四味藥無明顯寒溫之偏性，體現了治痰、治氣的思想。

金銀花（51.72%）、黃芩（47.84%）、薄荷（34.63%）出現的頻率高，關聯度較強，清熱藥類藥物頻率26.07%最高，葉天士云“小兒純陽，熱病最多”，且小兒疾病傳變迅速，外邪（無論寒熱）極易化熱，傳經入里，或成痰熱之勢，或內犯心包，或擾動肝風，變生他變，故治療上，根據辨證情況，倪教授習慣在外邪尚未出現化熱之勢前，運用清熱之藥，阻斷病邪內傳，體現其“先證之治”的思想。

表2不同藥物功效分類，按頻率依次是清熱藥、解表藥、化痰藥、補虛藥、理氣藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、消食藥、化濕藥。其中活血化瘀藥里用量較大的川芎主要取其疏風通竅止痛的作用，并非取其活血化瘀功效。同樣的利水滲濕藥中用量較大的茯苓主要取其健脾作用，而非利水滲濕作用。

復雜網絡第2層B圖常用藥對配伍：黃芪-麩炒白術-防風，此3味藥為玉屏風散組方，小兒肌膚柔嫩、腠理疏松、氣血未充、肺衛不足，易為外邪侵襲，或者表虛自汗，或反復感冒，此類患兒倪教授常用玉屏風散加減，衛外益氣固表。外感發熱患兒，用葛根、北柴胡、蘆根疏風退熱生津。魚腥草-鉤藤-法半夏，著重清熱化痰，魚腥草味辛，性微寒，歸肺經，無論寒熱均可應用，小兒“肝常有余，肺常不足”，肺金受邪，易為肝木所侮，感冒咳嗽患兒，常加鉤藤祛風解痙鎮咳。麩炒神曲-炒山楂，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，飲食不能自調，進食不知饑飽，諸種原因均可導致脾失健運，易為乳食所傷，常用炒神曲、炒山楂消食助運，醒脾開胃[13]。第3層C圖常用藥對配伍：姜黃-生大黃-蟬蛻，蟬蛻生清陽，大黃、姜黃降濁陰，一升一降，通絡利氣，用于外邪犯肺、肺氣升降失職所致咳嗽。咽喉為肺衛之門戶，外邪入侵，上先受之，咽喉首當其沖，倪教授比較重視鼻咽望診，如若有咽痛、喉核腫大、鼻塞流涕等癥狀，在辨證治療基礎上，必加以利咽通竅，此乃強調“急救受邪之地”，可與僵蠶、皂角刺、浙貝母利咽化痰散結，蒼耳子-辛夷宣通鼻竅。

兒科中藥用量根據患兒年齡大小、個體差異、病情的輕重、方劑的配伍、藥味的多少等均有不同，根據表1用藥劑量，最大劑量與成人差別不大，最小劑量集中在3g-6g，平均劑量較成人用量稍少。小兒“稚陰稚陽”之體，其臟腑之虛，不同于成人之虛損，乃是臟腑發育未臻，功能相對不足，其一定會隨著小兒年齡增長而日漸增強，并非短時強補可得，而邪留日久，勢必影響小兒生長發育及臟腑功能，導致真正的虛損，故而倪教授主張大劑祛邪。當然，這里并非要求強攻峻逐，而是輕清疏散，因勢利導，務在祛邪必盡，故用藥藥量較大亦體現大劑祛邪的原則。由于小兒服藥量不能保證，因此對于學齡前及學齡期兒童，開處單味藥量同成人，唯有嬰幼兒，其稚嫩之體不耐攻伐，則藥量偏小，且時時注意顧護正氣。

倪教授認為，治療小兒疾病，中藥和西藥各有所長，臨證常以中醫辨證治療為主，同時有針對性地結合西藥治療，本次研究錄入的感冒病例中，也有一部分病例采用中西醫結合治療的方法，我們只選取了中醫治療用藥部分進行分析。

本研究仍然存在很多不足之處，病例數不夠多，復雜網絡方法的應用還不夠深入，對其他數據挖掘方法的研究不夠，挖掘思路亦不夠開闊，在今后的工作中，有待納入更多病例，進一步做更深入的研究。

1 艾軍,汪受傳,趙霞,等.小兒感冒中醫診療指南.中醫兒科雜志,2009,5(1):1-3.

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3 汪受傳.中醫兒科學（第二版）.北京:中國中醫藥出版社,2012:97.

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7 周雪忠,劉保延,王映輝,等.復方藥物配伍的復雜網絡方法研究,中國中醫藥信息雜志,2008,15(11):98-100.

8 Zhou X Z,Chen S B,Liu B Y,et al.Extraction of hierarchical core steuctures from Traditional Chinese Medicine herb combination net?work.In proceedings of ICAI,2008:262-267.

9 胡金亮,張潤順,周雪忠,等.基于臨床醫療科研信息共享系統中醫病-證-中藥關聯分析方法的研究.世界科學技術-中醫藥現代化,2013,15(5):905-906.

10趙軍霞.復雜網絡在中醫臨床知識發現中的應用研究.北京:北京交通大學計算機與信息技術學院碩士學位論文,2009:28-38.

11孔維蓮,徐麗麗,薛燕星,等.基于復雜網絡的薛伯壽教授臨床處方用藥規律分析研究,世界科學技術-中醫藥現代化,2017,19(1):55-61.

12劉曉鷹.倪珠英兒科心鑒.北京:科學出版社,2014:13-39.

13王進進,楊梅,關赟,等.小兒感冒用藥經驗數據挖掘分析,云南中醫學院學報,2014,37(2):60-62.