組建腦卒中中心對急性缺血性腦卒中患者診療指標的影響

羅高權 曾凡杰 武肖娜 黎春鏞 姚惠東 李波 劉雁

廣州軍區廣州總醫院 1腦病醫療中心，2急診科，3信息科（廣州 510010）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由血栓或栓塞導致的顱內動脈阻塞引起的疾病［1］，從而導致腦組織壞死和細胞死亡，產生局灶性的神經功能缺損，是導致人們殘疾的主要原因，也是導致死亡的主要原因之一［2］。目前我國每年新增約150萬AIS患者［3］。缺血性腦卒中發生后腦組織損傷的程度與缺血時間高度相關，“時間就是大腦”是再灌注治療的核心理念，使AIS患者盡快進行再灌注治療，縮短患者入院到溶栓的治療時間（door-to-needle，DTN）是疾病預后關鍵影響因素，也是AIS患者靜脈溶栓院內流程的關鍵指標［4］。

由于溶栓治療具有嚴格的時間窗，很多患者因延誤治療時間窗而錯失溶栓治療的機會直接影響患者的預后，因此，研究延誤治療的因素以及如何采取有效措施減少延誤一直是國內外進行AIS急救的重要改革方向。延誤治療包括院前延誤和院內延誤，據報道［5］約有3/4的患者發生在院內延誤。為優化AIS患者院內流程，結合物聯網技術，本院成立了腦卒中中心，組建了“腦卒中移動平臺系統”（mobile platform system for stroke，MPSS），旨在縮短院內延誤時間，贏得AIS患者急救的黃金時間。我科對于到院時間在3.5 h內的患者，開通從就診、檢查診斷和治療的綠色通道，抓住卒中診治“黃金一小時”，在提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標準：患者均為診斷AIS后我院住院患者，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關于腦梗死診斷標準［6］，包括初次和復發性腦梗死患者；完善頭顱CT檢查；來院就診時發病時間＜3.5 h，年齡≥18歲。排除標準：嚴重心、腎、肺部疾病，有出血傾向患者及妊娠期、哺乳期婦女；就診后拒絕綠色通道診治的患者（如要求轉院等）。

患者按照腦卒中中心MPSS平臺成立時間前后分成兩組：既往對照組，選自2014年1月至2015年7月就診患者180例，其中男110例，女70例，平均年齡（65.58±10.53）歲。正式運行組，選自2015年8月至2017年3月就診患者245例，其中男142例，女103例，平均年齡（67.12±11.55）歲。兩組性別、年齡、發病至入門時間、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 平臺運行前后患者一般資料對比Tab.1 Comparison of clinical data before and after operation of the platform 例（%）

1.2 治療方法入選患者根據病情、治療時間窗及知情同意等綜合因素給予相應急診處理，其中對于符合靜脈溶栓適應證［6］、排除禁忌證的患者首選靜脈溶栓治療，首選采用注射用阿替普酶（recombinant human tissue plasminogen activator for injection，rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓。對于部分大血管病變患者，如靜脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強烈要求介入治療的患者，在符合血管內介入治療適應證并排除禁證［8］后采取機械取栓、碎栓治療。

對于不符合靜脈溶栓的患者（包括簽署知情同意書不同意靜脈溶栓、介入治療患者），采用：（1）抗血小板治療：給予拜阿司匹林或者氫氯吡格雷抗血小板藥物治療。（2）抗凝治療：對于房顫、缺血性卒中同側頸內動脈嚴重狹窄者以及其他需要抗凝患者使用抗凝治療。（3）一般處理：所有患者根據病情給予相應吸氧、甘露醇降顱壓、并發癥處理（抗感染、護胃、糾正電解質紊亂等）、腦梗死基礎疾病監控（血壓、血糖、血脂等）、早期康復等相關處理。

1.3 觀察指標（1）兩組入組時一般資料分析和比較，包括年齡、性別、吸煙、發病至入門時間、病史、腦卒中TOAST分型。（2）兩組療效指標分析和對比，包括靜脈溶栓例數、血管內介入治療例數、DTN時間、死亡例數、入組時NIHSS評分，在排除診治過程中死亡例數后對4周后NIHSS評分、3個月后NIHSS評分、住院時間和住院費用進行分析和對比。（3）兩組診治過程各環節時間點記錄和分析，包括急診醫生接診時間、卒中小組接診時間、頭顱CT開始時間、血液化驗報告時間、靜脈溶栓時間。

既往對照組患者資料來自于回顧性收集（包括電子病案系統、腦卒中急救病歷、化驗報告電子系統以及影像PACS系統等），正式運行后患者資料來自于MPSS數據庫、腦卒中急救病歷以及信息科病案系統。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻率和百分率（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 平臺運行前后兩組診治療效指標對比見表2，兩組在入組時NIHSS評分比較差異無統計學意義（P=0.446）；在單純靜脈溶栓例數、DTN＜60 min達標率比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；在單純血管內介入治療例數、DTN時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；在靜脈溶栓橋接血管內介入治療例數、死亡例數比較差異無統計學意義（P=0.153，P=0.247）；在住院時間、住院費用比較差異無統計學意義（P=0.152，P=0.406）；在排除死亡病例后，4周后NIHSS評分、3個月后NIHSS評分比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

表2 平臺運行前后兩組診治療效指標對比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

表2 平臺運行前后兩組診治療效指標對比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 診治過程各環節所耗時間持續改進取自各時間段、各時間點計算各環節所耗時間見表3。平臺運行前2014年1-3月所耗平均時間至2017年1-3月變化為：急診醫生接診時間從8.95 min縮短至1.48 min，卒中小組接診時間從17.77 min減少至6.67 min，頭顱CT開始時間從58.13 min縮短至20.69 min，血液化驗報告時間從98.77 min減少至37.45 min，靜脈溶栓時間明顯縮短，從129.52 min減為48.70 min，結果顯示各環節所耗時間逐漸達到國家標準，持續改進。國家標準參照國衛辦醫函〔2015〕189號文件“急性腦卒中患者醫療救治技術方案”中所要求各項技術指標。

3 討論

我院腦血管科于2013年6月成立，對AIS患者積極進行靜脈溶栓、血管內介入等相關治療。為進一步優化院內流程，我院于2015年8月成立了腦卒中中心，依托物聯網關鍵設備，聯合腦血管科、急診科、醫學影像科、檢驗科等多科室，開通卒中綠色通道，完善MPSS，實現平臺的移動化，涵蓋腦卒中患者從就診、運送、CT檢查、血液檢驗、急診動靜脈溶栓、血管內治療等所有環節，實現及時監測AIS患者診療過程以及各項監測的一體化管理，有利于縮短診療時間，使AIS患者得以更加迅速救治。

我院為首批通過國家高級卒中中心的醫院之一，腦卒中相關云平臺在國內尚屬首次成立。腦卒中平臺系統涵蓋手持移動終端、檢驗系統、影像系統、時間手環、電子病歷系統。通過手持移動終端以及3G/4G無線網絡，對于AIS患者即時向一線二線醫生預警，為做好搶救工作做準備，可以實時查閱患者病歷資料、檢驗、影像等相關資料。在急診科、腦血管科、醫學影像科、檢驗科設置手環時間采集器，結合電子病歷系統，準確記錄患者各環節時間。

為評估腦卒中中心以及平臺成立前后院內流程改進情況，筆者進行了此次研究。因靜脈溶栓對于AIS患者時間顯得尤為緊迫，并且最能夠反映院內流程改進情況，結合阿替普酶靜脈溶栓的時間窗為4.5 h以及國家要求DTN時間為60 min，本研究選取了到院時間為發病在3.5 h以內的AIS患者為研究對象，進行數據統計和分析。另外，本研究對部分大血管病變如靜脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強烈要求介入治療的患者，在知情同意后進行了機械取栓、碎栓治療。

表3 入院至靜脈溶栓各環節時間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

表3 入院至靜脈溶栓各環節時間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

從平臺運行前后患者性別、年齡、發病至入門時間、病史、腦梗死TOAST分型一般資料分析可以得知，患者就診時基線資料差異無統計學意義。平臺運行后單純靜脈溶栓例數從22例增加到55例（P=0.007）、單純血管內介入治療例數從5例上升到19例（P=0.028），差異均有統計學意義。另外4周后NIHSS評分（P=0.035）、3個月后NIHSS評分（P=0.027）較平臺運行前具有統計學意義或者顯著統計學意義。說明平臺運行前后通過完善綠色通道、優化院內流程，提高了溶栓率以及血管內介入治療率，在促進患者神經功能恢復方面起了積極的作用。

在死亡例數、住院時間指標方面，在平臺運行前后盡管差異無統計學意義，但死亡率（平臺運行前為5.56%，平臺運行后為3.27%，P=0.247）、住院時間［平臺運行前（16.52±8.04）d，平臺運行后（11.92± 7.13）d，P=0.152］有減少的趨勢。住院費用在平臺運行前后差異無統計學意義（P=0.406），考慮可能與準備溶栓前重癥監護護理、溶栓藥物、溶栓后復查頭顱CT、血液指標等因素相關。

迄今為止，眾多的溶栓研究都支持靜脈溶栓是最重要的手段，院前以及院內流程都以節省時間爭取靜脈溶栓為目標。阿替普酶靜脈溶栓甚至在超過80歲以上的患者亦能獲益［9］。阿替普酶靜脈溶栓作為目前AIS患者救治的首選，那么對于符合溶栓指征的患者，每延誤10 min可以導致新增2 000萬個神經元死亡［10］，溶栓效果很大程度上依賴于溶栓藥物的盡早使用，時間越短臨床改善越好［11］?！包S金一小時”這個概念指的就是DTN時間控制在1 h以內。美國一項報道院內延誤所致的DTN時間延長超過34 min以上［12］，另2017年文獻報道美國DTN時間中值為56 min［4］。我國醫院由于時間窗窄、牽涉部門多，DTN時間長達116 min，DNT＜60 min比例為7%［13］。DTN時間這個概念涵蓋了從患者入門至靜脈溶栓的整個診療過程，包括急診醫生接診時間、卒中小組接診時間、頭顱CT開始時間、血液化驗報告時間等。筆者比較了平臺運行前后DTN時間，DTN時間達標率和最短DTN時間，結果令人振奮。DTN時間（均值）從116.19 min減少至56.73 min（P=0.026），DTN ＜60 min達標率從13.64%上升至63.64%（P＜0.001）。從表3看到，自平臺成立以后溶栓流程的持續改進，各環節時間的逐漸減少，各環節時間逐步達到國家標準以內。平臺系統完整記錄患者診治的各個環節時間點，對于患者院內延誤的分析，能夠使醫院改進AIS患者溶栓流程，縮短DTN時間，同時加強患者診治流程中各環節工作人員責任心，對于延誤環節，能夠做到“責任到人”。

對于超時間窗［14］、覺醒后卒中、溶栓禁忌證等患者，通常被排除在溶栓治療之外。有報道指出不能靜脈溶栓及血管內治療的患者約有95%～98.4%，“第一時間”仍很重要［15］，治療的“第一任務”仍然是開放血循環，改善缺血腦組織的灌注。治療的靶點有改善側支及微循環、抗血小板治療、他汀類藥物的使用、清除自由基等。腦卒中中心以及平臺的成立后，對于在3.5 h內到院但是不能溶栓，以及其他3.5 h以后到院的沒有納入觀察的患者，亦有可能獲益。平臺成立后AIS患者獲益可能不僅僅來自于靜脈溶栓以及血管內治療，還有可能來自于平臺的爭取“第一時間”的原生屬性。

綜上所述，相對其他疾病而言，治療AIS疾病具有循證醫學證據的藥物相對較少，尤其是具有最關鍵治療步驟的溶栓環節，美國一項“GWTGS Program”研究［16］亦表明“管理出效應”，通過不斷地優化卒中診療流程，加強質量控制，亦可以顯著地提升醫療機構對于卒中的診療水平，改善患者預后，為AIS患者帶來更多的獲益。甚至在不遠的將來，隨著醫療相關平臺的蓬勃發展，腦卒中平臺應用所獲取的經驗可以應用于例如腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性病的防治，患者的隨訪管理以及遠程醫療。

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