綜合治療上臂中段高位橈神經銳器傷*

岳鳳文，孫廣峰，金文虎，李書俊，吳祥奎，李 海，魏在榮，王達利

(遵義醫學院附屬醫院整形外科，貴州遵義 563009)

銳器傷致上臂中段橈神經損傷在臨床上較為常見，如不積極規范治療或治療不及時，受損神經功能恢復緩慢且效果不理想。目前，對于周圍神經損傷的治療方法主要為顯微外科技術端對端精確吻合神經外膜，術后結合藥物、針灸、理療、電療等綜合療法以促進神經肌肉功能恢復。上臂中段橈神經損傷由于位置較高，距離靶器官較遠，神經再生速度緩慢，由此造成支配靶器官萎縮、變性及運動終板退變等病理變化，極大地限制了肢體運動功能的恢復，需綜合治療，促進其神經、肌肉功能恢復[1-2]。本研究應用顯微外科技術吻合后聯合藥物和針灸綜合治療上臂中段高位橈神經完全離斷傷16例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院整形手外科2011年2月至2015年5月收治的上臂中段橈神經銳器傷完全離斷患者16例，其中男12例，女4例；年齡12～62歲，平均28歲；左側12例，右側4例。致傷原因：刀傷12例，玻璃割傷4例。術前檢查示伸腕、伸拇、伸指功能喪失，垂腕、垂指畸形，前臂旋后不能，腕伸肌、旋后肌、指總伸肌、拇長伸肌、食指固有伸肌、小指固有伸肌肌力為0級。虎口刺痛覺消失。傷后距手術時間：1～12 h 11例，>12～72 h 5例，受傷后于當地醫院行急診清創縫合并予以抗生素預防感染。本組患者均無感染，均采用顯微鏡下端對端神經外膜間斷無張力縫合。本研究獲得本院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法 對患者進行臂叢麻醉，患者取仰臥位，肩關節內收內旋位，沿傷口上臂后外側肌間隔上下延長切開皮膚及皮下組織，顯露橈神經斷端，予電凝結扎止血，常規清創，顯微鏡下解剖吻合橈神經斷端，并切除修剪已經嚴重挫傷失活的組織至可見神經乳頭，仔細判斷有無嚴重缺損。對于缺損較小者可予以直接無張力縫合，缺損較大直接縫合困難者行神經移植。本組患者神經缺損范圍小，均采用直接無張力縫合。根據神經的外形、神經外膜血管的行走方向和神經斷面神經束的形態和分布，盡可能將兩斷端對合，應用9-0無損傷線外膜無張力間斷縫合法吻合橈神經[3-4]，縫合以能夠包繞外露神經乳頭為佳，盡量減少縫合針數，切勿傷及神經束。生理鹽水沖洗后縫合離斷肌肉，逐層關閉切口，消毒后無菌敷料包扎，術畢用石膏托固定患肢于屈肘90°、伸腕20°～30°、掌指關節伸直位4～6周。

1.2.2術后處理 術后給予抗生素預防感染2 d，術后14 d拆線，石膏固定4周后改用手功能肢具，逐漸加強功能鍛煉。同時予維生素B110 mg口服，每天2次，長期應用至神經、肌肉功能恢復；給予維生素B610 mg口服，每天2次，持續1個月；甲鈷胺分散片0.5 mg口服，每天3次，持續6個月；鼠神經生長因子18 μg肌內注射，每天1次[5-8]，28 d為1個療程，連用3個療程。術后第3周開始給予針灸理療電刺激治療[9]，每天1次，連續治療12個月。

1.2.3評價指標 按照中華醫學會手外科學會橈神經功能評定標準，對患肢肌力、伸腕及肘角度、伸指恢復情況進行評定，分為優(13～16 分)、良(9～12 分)、可(5～8分)、差(≤4分)[10]。

1.2.3.1虎口感覺恢復情況 局部無感覺過敏，兩點辨別覺大于4～6 mm為優；無感覺過敏，兩點辨別覺>6～8 mm為良；有輕度感覺過敏，兩點辨別覺大于8～10 mm為可；感覺過敏明顯且兩點辨別覺大于10 mm為差。

1.2.3.2伸腕角度 伸腕角度大于60°為優，45～60°為良，<45°為差。

1.2.3.3橈神經支配的前臂肌肉肌力 采用手法肌力檢查(MMT)評定患者腕伸肌、指總伸肌、拇長伸肌、旋后肌肌力，食指、小指固有伸肌肌力。均于治療前及術后末次隨訪時各評定1次。肌力5級為優，4級為良，3級為中，3級以下為差。

2 結 果

2.1術后療效 術后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染等相關發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15個月。術后末次隨訪患者虎口感覺恢復優9例，良6例，可1例，虎口感覺恢復的優良率93.8%。術后末次隨訪患者腕關節背伸角度優2例，良12例，差2例，腕關節背伸功能的優良率87.5%。前臂旋后功能恢復滿意，腕關節背伸均能夠達到功能需要，拇指背伸、伸指基本滿足功能要求，單獨伸食指、小指不滿意。肌力恢復的優良率：腕伸肌為93.8%，旋后肌93.8%，指總伸肌87.5%，拇長伸肌81.3%，見表1。

表1 橈神經吻合術后末次隨訪時肌力情況(n)

A:術前垂腕垂指畸形；B:術中神經離斷情況；C;術中神經吻合情況；D:術后隨訪腕關節背伸；E:術后隨訪伸指；F:術后隨訪前臂旋后；G:術后隨訪伸拇；H：術后隨訪伸食指；I:術后隨訪伸小指情況

圖1典型病例圖片(左上臂刀刺傷橈神經完全離斷傷)

2.2典型病例 患者，男，34歲。因左上臂刀刺傷縫合術后垂腕垂指畸形伴虎口麻木不適72 h入院，受傷當時立即于當地醫院行清創縫合，并予以抗生素預防感染。為求進一步探查橈神經損傷入院。查體：生命體征平穩。專科情況：左上臂中段外側見長約3 cm傷口已經縫合，垂腕、垂指畸形，虎口刺痛覺消失，腕關節背伸不能，食中環小指掌指關節背伸不能，拇指背伸不能。食指、小指感覺正常，屈指屈腕有力，肘關節伸屈無明顯受限，肩關節外展上舉無受限，上肢肌肉無萎縮。診斷：左上臂中段橈神經損傷，完善術前檢查后給予在臂叢麻醉下行橈神經探查吻合術，術后肘關節屈曲90°，腕關節背伸30°制動4周，維生素B1、B6、甲鈷胺分散片口服營養神經治療，鼠神經生長因子18 μg肌內注射，每天1次，28 d為1個療程，連續應用3個療程，同時輔以理療電刺激康復治療12個月，逐漸加強功能鍛煉，隨訪觀察12個月，虎口感覺接近正常，無感覺過敏癥狀，兩點辨別覺5 mm，前臂旋后功能滿意，腕關節背伸有力，腕關節背伸45°，伸指、伸拇可，單獨伸食指、小指差。旋后肌力5級，腕關節背伸肌力4級，伸拇肌力4級，指總伸肌肌力5級，食指固有伸肌肌力2級，小指固有伸肌肌力2級，見圖1。

3 討 論

3.1高位橈神經銳器傷完全離斷的解剖學機制 熟悉解剖、提高手術技巧是保證療效的基礎。橈神經為臂叢神經的后支，在腋動脈后方經過肩胛下肌、大圓肌和背闊肌的淺面斜向上肢后方，在肱骨肌管內緊貼肱骨中下段后面向下外走行，在肱骨外上髁上方穿外側肌間隔出肱骨肌管走行在肱肌和肱橈肌之間。由于這一特殊解剖位置，人在受到銳器攻擊時，其保護性動作往往致自己上臂中段橈神經離斷。因其局部位置較深，不詳細查體進行手術，術中由于神經斷端回縮容易漏診，若術前注意專科查體則不容易遺漏該診斷，完全離斷傷后垂腕垂指畸形的典型癥狀體征提示橈神經損傷，需手術探查吻合修復。

3.2高位橈神經銳器傷完全離斷術后功能評價時機 高位橈神經完全離斷傷吻合術后，一般2周度過神經休克期，開始以每天1 mm的速度向遠端恢復[11]。術后何時橈神經恢復到最佳功能狀態，目前沒有統一的標準時間，也存在個體差異。經過顯微鏡下端對端無張力間斷神經外膜精確的吻合，有利于神經生長恢復，再加上系統規范的綜合治療，受損橈神經恢復速度有所加速，積極電刺激康復減輕了肌肉萎縮程度及減緩了運動終板的退變，感覺運動功能恢復時間有所縮短，但是達到恢復的頂峰的時間不易判定。對16例規范治療隨訪觀察發現，至少12個月才能夠判定上臂中段橈神經損傷后的恢復情況。12個月以后神經感覺會有改善，感覺過敏癥狀會消失，肌肉運動功能改善不明顯。本治療組認為評定上臂中段橈神經的感覺運動功能恢復的最短時間為12個月。至少需觀察12個月，若伸指、伸拇功能不能夠恢復才能夠考慮肌肉、肌腱轉位功能重建[12]。

3.3高位橈神經完全銳器離斷傷綜合治療的體會 (1)較早報道的神經束膜縫合法，由于高位橈神經自臂叢發出后會有再交叉、再分支、再分配的過程，極易發生縫合的神經束錯配，且縫線增多形成神經內瘢痕，不利于神經再生及功能恢復，故創傷后高位橈神經離斷傷要盡早在顯微鏡下進行精確無張力端對端外膜縫合。這既減少了張力過大對神經外膜血管的牽拉作用，精確對合有利于軸漿通過，減少異物反應，并且簡單易行，無需特殊設備及技能，可操作性更強，縫合時間大大縮短，利于功能恢復[13-14]。(2)綜合治療可減緩肌肉萎縮、減輕運動終板退變有利于肌肉功能恢復。(3)肌肉肌力恢復不一致與神經束對接、恢復過程中是否受阻及肌肉萎縮運動終板退變程度有關，拇指背伸恢復相對較好，考慮與拇長展肌、拇短伸肌協同作用及拇長屈肌肌腱對抗屈指較其他手指相對較弱有關。(4)肌肉肌力恢復的總體趨勢是神經入肌點的位置越高，肌肉肌力恢復越高。(5)精確的神經外膜縫合、規范的神經營養藥物治療、積極的針灸理療電刺激綜合治療有利于高位橈神經損傷肌肉功能恢復，降低致殘率[15]。

總之，堅持規范的綜合治療有利于高位橈神經銳器傷的功能恢復。

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