手術抗菌藥物使用核查表在規范圍術期抗菌藥物合理使用中的應用

齊秀萍，李小榮，張國如，喻學海

(海南省第三人民醫院:1.臨床藥學室;2.骨科;3.麻醉科，海南三亞 572099)

圍術期抗菌藥物合理使用的目的是確保整個手術過程中血液、組織中有足夠濃度的抗菌藥物以預防切口可能存在的細菌感染[1]。圍術期感染的防控除預防性抗菌藥物的使用外，還包括手衛生以及涉及醫療、護理甚至保潔工作的感染防控措施[2-3]。我國與歐美國家在圍術期抗菌藥物預防性使用上有較大的差距，我國圍術期抗菌藥物用藥率和用藥強度居高不下，不合理使用主要表現在無指征用藥、用藥品種選擇不合理、用藥時機不合理，而歐美國家圍術期抗菌藥物的預防性使用則具有使用頻率低、給藥時機把握準、總體合理率高的特點[1，4]。為規范本院圍術期抗菌藥物的使用，依據2015年版衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、2009年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》以及2006年版中華醫學會外科學分會《圍術期預防應用抗菌藥物指南》[5]，結合本院實際情況制訂了手術抗菌藥物使用核查表。2016年5月開始在本院骨科、婦產科、普外科使用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院骨科、婦產科、普外科2016年1-4月住院手術患者1 199例為使用手術核查表前的干預前組。選擇上述3個科室2016年5-7月住院手術患者1 039例為干預后組。兩組患者年齡、性別、科室來源、切口類別和手術種類等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術抗菌藥物使用核查表的建立 醫院醫務科牽頭，由骨科、婦產科、普外科主任以及臨床藥師、抗感染治療專家組成圍術期抗菌藥物合理使用專家組。參照衛生行政部門及行業相關規范、標準[5]，依據上述3個科室的疾病特點、開展的手術方式、醫院常見病菌耐藥譜，結合本院現有抗菌藥物品種制訂手術抗菌藥物使用核查表，對患者是否需要使用抗菌藥物以及選用的品種、溶媒劑量、用藥時機和維持用藥時間等給出了推薦選項。

1.2.2手術抗菌藥物使用核查表的使用 手術醫師在術前填寫手術抗菌藥物使用核查表，根據手術方式及患者是否合并高危因素等情況，確定患者是否需要預防性使用抗菌藥物。對需使用抗菌藥物者，依據核查表的推薦選用抗菌藥物品種、溶媒劑量、用藥時機及維持用藥時間。抗菌藥物需在術前1、2 h給藥者，給藥由病房護士完成；抗菌藥物需在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時給藥者，給藥則由手術室護士完成。核查表由手術醫師、手術護士、臨床藥師三方完成并簽字，留存在病歷中作為臨床藥學考核抗菌藥物使用合理性的依據。

1.2.3手術抗菌藥物合理使用評價指標及判斷標準

1.2.3.1Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防性使用率 Ⅰ類切口手術部位無污染，通常不需預防性使用抗菌藥物，僅在以下情況考慮用藥：(1)手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者；(3)異物植入手術；(4)合并感染的高危因素者。

1.2.3.2抗菌藥物品種選用合理率 抗菌藥物品種應根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等進行選擇。Ⅰ、Ⅱ類切口多選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如第1、2代頭孢菌類。Ⅲ類切口多選擇針對革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.3.3選用抗菌藥物的溶媒劑量合理率 為保證手術暴露時局部組織中抗菌藥物達到有效血藥濃度，溶媒劑量無特殊要求時選用100 mL以內。

1.2.3.4抗菌藥物用藥時機合理率 圍術期預防性使用抗菌藥物合理的用藥時機一般為皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時，氨基糖苷類、喹諾酮類藥物應在術前1 h輸注，萬古霉素應在術前2 h輸注。剖宮產手術應在鉗夾臍帶后立即靜脈使用抗菌藥物。感染患者術前2 h內應使用1次抗菌藥物。手術時間超過3 h(或所用抗菌藥物2倍半衰期)及成人出血量超過1 500 mL者，術中應追加使用一次抗菌藥物。

1.2.3.5抗菌藥物維持用藥時間合理率 合理的維持用藥時間為Ⅰ類切口小于或等于24 h(心臟手術可視情況延長至48 h)，Ⅱ類切口小于或等于24 h，Ⅲ類切口小于或等于48 h，Ⅳ類切口按抗菌藥物治療療程。

2 結 果

手術抗菌藥物核查表使用前后圍術期抗菌藥物合理使用評價指標和手術切口感染率的比較見表2。干預前組抗菌藥物選用不合理主要表現為剖宮產術選用了抑菌劑阿奇霉素；骨科Ⅰ類切口選用了廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類；闌尾手術聯用了抗菌譜重復的頭霉素類和硝基咪唑類等。干預后組抗菌藥物選用不合理主要表現為骨科Ⅰ類切口無理由選用了特殊級別的萬古霉素。干預前組溶媒劑量不合理主要表現為頭孢類抗菌藥物溶媒劑量選用了250 mL。干預前組用藥時機不合理主要表現為頭孢類術前超過1 h在病房給藥和急診手術在術前未用藥而在術后使用抗菌藥物。干預后組用藥時機不合理則主要表現為部分急診手術在術前未用抗菌藥物而在術后使用。

表2 手術抗菌藥物核查表使用前后圍術期抗菌藥物合理使用評價指標和手術切口感染率的比較[n(%)]

-:此項無數據

3 討 論

3.1圍術期抗菌藥物的合理使用 衛生部規范要求Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物比例不應超過30%。無原則濫用，不論手術大小和性質、切口有無細菌均給予抗菌藥物治療勢必產生耐藥菌和二重感染[4]。文獻顯示國內清潔手術預防性使用抗菌藥物比例很高，這與臨床醫師對Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的目的不明確，認為大量應用抗菌藥物才能達到預防感染的目的有關，而圍術期大量應用抗菌藥物并不能有效降低術后切口感染率，應在加強手術室消毒隔離、無菌操作技術等預防措施的基礎上，改變過分依賴抗菌藥物的觀念[6]。本研究通過手術抗菌藥物使用核查表，規范了抗菌藥物的使用，使得Ⅰ類切口抗菌藥物預防性使用率明顯降低到17.9%。

國內指南對于預防抗菌藥物品種的推薦無特異性，傾向于使用第1、2代頭孢菌素，對β-內酰胺過敏時籠統地推薦克林霉素、氨曲南。2013年美國醫院藥師學會發布的外科手術抗菌藥物預防性使用臨床實踐指南則按手術部位或方式推薦首選或備選的抗菌藥物，值得國內借鑒[7]。本研究針對各手術科室臨床特點、切口類別，結合本院藥劑科所備有的抗菌藥物品種，給出了首選和備選的抗菌藥物品種。結果顯示手術抗菌藥物核查表的使用減少了臨床醫師選用抗菌藥物的隨意性，增加了抗菌藥物使用的科學性和針對性。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求圍術期預防性使用抗菌藥物應該在術前0.5～2 h或麻醉開始時，用藥時機的選擇極為關鍵，其重要性超過藥物品種的選擇，過早給藥對手術無益，屬于無的放矢。研究顯示，圍術期抗菌藥物用藥時機的錯誤在一些醫院極為突出，一項對兩個省會城市6所三級綜合醫院Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的研究發現，其中1所醫院在術前1～2 d就開始使用抗菌藥物，在術前30 min和術中不給予抗菌藥物，而在術后給藥；另外2所醫院術前30 min和術中均不給予抗菌藥物，而只在術后給藥[2]。有許多醫院術前抗菌藥物的預防性使用在病房完成，然后再進入手術室，導致術前使用抗菌藥物時間過早[8]。本研究在手術抗菌藥物使用核查表中規范，除氨基糖苷、喹諾酮類需在術前1 h，萬古霉素需在術前2 h使用，抗菌藥物的靜脈滴注需在病房內完成外，其他需要在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時給予抗菌藥物，其術前用藥均在手術室進行。干預前組抗菌藥物使用時機不合理的451例患者中，280例(62.1%)是因為術前頭孢類抗菌藥物在病房使用導致其使用時間超過術前1 h。干預后組全部需要在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時給予的抗菌藥物，其用藥均在手術室完成，保證了這部分患者用藥時機的合理。

研究顯示圍術期預防性使用抗菌藥物時間過長不僅不能達到預防性用藥的目的，而且還可能增加耐藥株的產生、不良反應的發生和二重感染[6,9]。衛生部規范[6]規定圍術期抗菌藥物有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。外科指南[5]指出連續用藥數日甚至使用至拆線無必要，并不能進一步降低切口感染發生率。本院通過使用手術抗菌藥物核查表后Ⅰ、Ⅱ類切口維持用藥時間合理率明顯提高，分別達到了85.0%、74.0%，而Ⅲ類切口抗菌藥物維持用藥時間超過48 h者仍較多，Ⅲ類切口維持用藥時間合理率僅為25.9%。這與臨床醫師過于顧慮Ⅲ類污染切口可能發生術后感染，而延長了術后抗菌藥物的使用時間有關。

3.2藥學介入前后手術切口的感染率 手術切口感染率的控制是醫院感染管理的一個重要指標，2011年衛生部要求三級醫院Ⅰ類切口感染率力爭控制在小于或等于1.5%。本研究結果顯示，圍術期抗菌藥物核查表的使用在顯著提高了圍術期抗菌藥物使用合理率的同時，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率在干預后組較干預前組均呈下降的趨勢，尤其是Ⅰ類切口感染率下降到0.89%，達到了衛生部的規范要求。

3.3藥學介入方法的評價 抗菌藥物的管理一般以技術干預為主，新近美國感染病學會和美國醫療保健流行病學會提出帶有干預、反饋的用藥后審核以及用藥前限制是技術干預的兩項核心策略，其中限制策略更加直接、有效[10]。我國抗菌藥物的濫用經過幾年的綜合治理仍未得到完全改善，國內許多醫院對抗菌藥物的干預措施均包含了臨床藥師的參與，但這種管理大多數為事后評價和兌現獎懲，而在事前把關和過程監督中則較少[11]。最近徐長妍等[12]對甲狀腺、乳腺和疝氣3種Ⅰ類切口圍術期預防性使用抗菌藥物制訂了管理細則，陶敏等[11]認為應加強臨床藥師管理權限，在手術前一日臨床藥師對抗菌藥物的使用醫囑進行審核，這樣的藥學干預將事后處罰變為事前干預，對規范圍術期抗菌藥物合理使用取得了較好效果。本研究創新性使用了手術抗菌藥物使用核查表，結果顯示這種用藥前臨床藥學限制性干預方法，具有很好的針對性、可操作性和有效性。

綜上所述，圍術期抗菌藥物使用核查表規范了圍術期預防抗菌藥物的使用，明顯提高了圍術期預防抗菌藥物使用的合理率，取得了良好的臨床效果，使本院抗菌藥物管理工作更加規范化、科學化和制度化。

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