外周靜脈壓在容量異常患者救治中的臨床研究*

魏 凱,楊萬杰,馮慶國,王 偉,張茹梅,李 昶

(天津市第五中心醫院重癥醫學科 300450)

臨床危重患者常處于不同的容量狀態，如何準確判斷是決定治療成功與否的重要因素。中心靜脈壓(CVP)是臨床上搶救危重癥患者可選擇的監測手段之一，它能夠較為準確的反映機體容量及心功能變化，在諸如休克、心力衰竭等需要精確容量管理患者的救治中具有重要的指導意義[1]。然而實施過程中需要行深靜脈置管，技術要求較高操作相對繁瑣且存在包括血管損傷、心律失常、血氣胸、導管相關感染等風險[2-3]。目前臨床大多數由麻醉師或經過專門培訓的醫師進行，大大限制了該技術的臨床應用，在臨床急救過程中并不能作為常規監測手段予以普及。作為CVP的上游壓力外周靜脈壓(PVP)，由于解剖上的延續性及操作上的微創性同時兼具維護簡單及費用低廉等特點，逐漸成為人們研究的熱點。既往的研究對PVP能否替代CVP存在不同甚至相反的觀點。本研究試圖在各種不同臨床條件下全面觀察二者的關系，為PVP在臨床危重患者應用的實際意義提供佐證。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2016年6月本科收治的患者35例，其中低血容量休克患者13例納入休克組(休克及分期標準參考文獻[4])。心功能不全伴高容量負荷(臨床表現符合心功能不全特征、心臟超聲提示射血分數降低、心腔擴大、下腔靜脈管徑增粗、胸片示肺淤血)患者12例納入心衰組，其他原因入科但無顯著容量異常患者10例納入正常組。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準且家屬知情同意。由于中途拒絕及疾病因素原因2例患者被迫中止，故實際納入研究患者33例，正常組12例，休克組11例，心衰組10例。其中男19例，女14例，年齡26～71歲，平均(48.12±22.31)歲。3組患者在性別、年齡、身高、體質量等方面資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

排除標準：心臟瓣膜性疾病、因透析存在人工動靜脈瘺、存在中心靜脈解剖異常、置管部位感染、靜脈曲張、靜脈炎或靜脈血栓形成。

1.2方法

1.2.1CVP的監測 所有患者均取仰臥位，三腔中心靜脈導管(7F，Sungwon，韓國)置入右鎖骨下靜脈，內置深度15～17 cm，縫線固定于皮膚，選擇中心靜脈導管的主腔與測壓管及壓力傳感器連接，測壓管路內充滿肝素生理鹽水，壓力傳感器再與監護儀模塊相連接，在監護儀上定義為CVP1(CVP)并實時顯示波形及壓力數值。調零點設置為右心房水平，即腋中線與第四肋間相交處，于該處做一標記，如遇患者體位調整，調零點始終對應該點。

1.2.2PVP的監測 同側肢體外展45～60°，經肘正中靜脈置入18G外周靜脈導管(30 mm，B-D，美國)，選擇外周靜脈時盡可能選用粗且直的血管。連接方法及調零點的設置與CVP監測方法相同，且壓力傳感器與相同監護儀模塊相連接，在監護儀上設定為CVP2(PVP)，同樣實時顯示波形及壓力數值。

1.2.3壓力監測數據采集 所有患者均自主呼吸并在呼氣末進行數據采集，每隔1小時記錄1次，每例患者總共采集10組配對數據。為了盡可能減少外來因素對PVP測量的影響，對于低體溫患者通過升溫毯達到正常體溫后才進行數據采集，遇外部環境低溫時液體進行適當加熱，所有患者均使用右側肢體進行壓力測量，左側肢體進行輸液，如休克患者需快速輸液時通過側孔進行且確保測壓時輸液速度小于200 mL/h以避免對壓力測量帶來誤差[5]。輸液時避免對測壓側外周靜脈輸入收縮及舒張血管藥物。讀取壓力值時確定患者肢體不受外來壓力壓迫，無寒戰及抽搐等情況發生。為了盡可能減少個人主觀因素對研究帶來誤差，所有數據均有相同的兩人讀取后共同確定。

2 結 果

2.1CVP與PVP的相關性 相關性分析顯示，綜合3組數據分析PVP與CVP存在顯著正相關(r=0.974，P<0.01)，見圖1。對各組數據分別進行分析顯示休克組相關性(r=0.791)低于心衰組(r=0.944)。

圖1 總體數據中CVP與PVP的相關性

2.2不同容量狀態下CVP與PVP比較 對于不同容量狀態下測量的PVP值而言，休克組低于正常組(P<0.05)，心衰組高于正常組(P<0.01)；3組中 PVP均高于配對的CVP，其中休克組差異顯著(P<0.05)；對于壓力偏移度(Bias)，休克組較心衰組或正常組偏移顯著(P<0.05)，心衰組與正常組相比較其偏移度更低，但二者差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3PVP與CVP同一性比較 綜合3組所有數據Bland-Altman分析顯示其同一性限定范圍(limit of agreement,LOA)幅度大且不在LOA范圍內數據比例高。對3組數據獨立分析顯示心衰組中大部分數據在LOA范圍內且波動幅度臨床可接受，而正常組中數據有相當比例處于LOA范圍外，休克組中除相當多數據在LOA范圍外，LOA幅度波動大臨床不可接受，見圖2。

表1 不同容量狀態下兩種壓力比較

※：P<0.05，▲：P<0.01，◆：P<0.05，與正常組比較；*：P<0.05，與心衰組比較

A:正常組;B:休克組;C:心衰組;D：總數據

圖2兩種壓力測量數據的Bland-Altman分析

3 討 論

CVP由于能夠較為準確地判斷機體容量，常用于危重癥患者的臨床監測，然而由于可能面臨的各種風險讓該項技術的應用受到限制。現今人們開始從更加微創、安全的角度尋求替代方法，其中經上肢PVP監測是目前研究的熱點。既往為數不多的研究中人們發現PVP與CVP存在關聯。結直腸癌患者手術過程中二者存高度一致性，偏移僅為0.9 mm Hg[6]。MASUTANI等[7]觀察到圍術期患者兩種壓力高度相關，燒傷患者中觀察到低的偏移值[8]，重癥機械通氣患者中同樣發現相關性顯著[9]。相似的研究結果并不僅僅局限于成人患者，AMOOZGAR等[10]在對先天性心臟病患兒的研究中發現二者高度一致。一段時間內PVP等同并替代CVP的呼聲很高。然而另一些學者得出相反的結論，脊柱手術患者中二者差值可以到達7 mm Hg[11]。在一些危重患者當中PVP甚至可以高于CVP 10.6 mm Hg[12]。PISSOT等[13]綜合既往研究分析后得出結論PVP與CVP的相關性差，LEIPOLDT等[14]在各種年齡段兒童并擴大病種的情況下分析表明兩種壓力同一性范圍甚至達到了8.8 mm Hg，遠遠超過臨床接納程度。因此學者們又認為PVP并不能替代CVP進行精確評估。仔細梳理文獻筆者發現上述研究納入觀察對象時各專科高選擇性突出且大多數并沒有涉及研究時機體的容量狀態，而壓力與容量本身就關系密切，故全面審視二者關系有必要在更大范圍且更嚴格的條件下進行深入探索。

本研究通過對各種容量狀態下進行的兩種壓力關系的全面綜合分析表明，總體而言 PVP與CVP存在顯著相關性，即便是在休克狀態壓差較大情況下相關性仍較高。那么高相關性是否可以認為具備高同一性呢？分析顯示，就PVP值而言低容量及高容量狀態下分別低于和高于正常容量，其趨勢特點與CVP所代表的容量特征相似。但對于所有的配對壓力PVP始終高于CVP，這與大多數現有研究類似。筆者認為在連續性血流狀態下PVP作為上游壓力在促使靜脈回流過程中高于CVP并不足為奇，然而這種壓力偏移在本研究中表現為在不同情況下并不恒定。3組中心衰狀態下偏移度最小與既往研究類似[15]，而休克狀態下二者偏移度最大。究其原因筆者認為可能處于心衰高容量狀態下患者的靜脈充盈度更佳，由于受靜脈瓣及血管癟陷等因素干擾小，由外周到中心的壓力傳遞性更加順暢導致壓力下降的幅度減少故偏移度下降。研究中觀察到二者非常接近。相反，低容量休克狀態下有效循環血量顯著減少，交感-腎上腺軸興奮后釋放大量兒茶酚胺導致包括小動脈、小靜脈在內的外周及內臟血管強烈收縮，循環血容量重新分布以達到維持心、腦等重要臟器有效灌注的目的[16]。上述變化可導致外周血管阻力顯著升高，PVP升高明顯故偏移增大，研究中觀察到大的壓力跨度。在綜合3組數據進一步行Bland-Altman分析，并結合臨床同時參考相關文獻標準[17]，其偏移的幅度超過了目前臨床可接受的程度，相當比例的數據不在LOA范圍內，也就是說放在所有容量狀態這個大環境下進行考量的話，筆者認為PVP與CVP的同一性差，以PVP替代CVP使用可靠性不高。然而在接下來對各組細分下進行的分析中顯示，在心衰高容量狀態這個小環境下絕大多數數據卻在一致性范圍內且波動幅度臨床可接受，二者的同一性較好，提示在心衰高容量條件下應用PVP替代CVP進行監測的可靠性較高。

綜上所述，本研究表明盡管PVP與CVP存在很好的相關性，但并不能簡單地認為所有情況下PVP可等同于CVP，僅在高血容量狀態下二者的可替代性較好。在臨床救治心力衰竭并高血容量狀態患者過程中，PVP監測對治療具有重要的指導意義。

當然本研究尚存在不足之處，盡管使用的是配對研究但都是處于靜態的壓力觀察中，缺乏二者對液體負荷試驗或利尿后動態變化趨勢特點，其他外周置管部位在不同容量狀態下的壓力特點并未涉及，對于低容量組中嚴重休克患者沒有納入研究，且樣本量小有待于今后擴大研究范圍及增大樣本量深入研究。

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