腹腔鏡與開腹保肛手術治療中低位直腸癌效果比較的Meta分析

王開旺 徐士偉 尹東

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[1-2]。中低位直腸癌是指位于腹膜折返以下、腫瘤下極距離齒狀線約7cm的直腸癌[3]。中低位直腸癌的特殊解剖位置和腫瘤學性質，是直腸癌手術治療中的難點。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀等優(yōu)點。關于腹腔鏡與開腹保肛手術治療中低位直腸癌的臨床效果，目前尚缺少大宗隨機對照試驗（RCT）予以說明。因此，本文通過檢索比較腹腔鏡與開腹保肛手術治療中低位直腸癌的RCT并進行Meta分析，以系統(tǒng)評價腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的療效。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 在 Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索公開發(fā)表的有關比較腹腔鏡與開腹保肛手術治療中低位直腸癌的RCT，并查閱納入文獻的參考文獻。檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2017年10月。采用主題詞和自由詞結合形式進行檢索，中文檢索詞包括直腸癌、直腸腫瘤、腹腔鏡、保肛、低位前切、隨機；英文檢索詞包括 rectal cancer、rectal tumor、rectal neoplasm、laparoscopy、laparoscopic、minimally invasive、low anterior resection、sphincter preservation、random。納入標準：（1）研究類型為RCT，無論是否使用分配隱藏及盲法；僅限中、英文文獻；重復發(fā)表文獻，選取發(fā)表時間最近的1篇。（2）研究對象為診斷明確的原發(fā)性中低位直腸癌。（3）干預措施為腹腔鏡和開腹中低位直腸癌保肛手術。（4）至少報告1個結局指標，如手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、肛門排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥、局部復發(fā)率、遠處轉移率、總體生存率等。排除標準：（1）數(shù)據(jù)不全或無法提取數(shù)據(jù)的研究；（2）綜述、會議摘要；（3）機器人手術；（4）非原始數(shù)據(jù)研究的文獻。

1.2 資料提取 由2位研究者根據(jù)事先制定的標準，篩選并核對納入的文獻；當意見不統(tǒng)一時，由第3位研究者參與討論解決。遇到數(shù)據(jù)不全時盡量與原作者聯(lián)系。根據(jù)結局指標提取數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用ReV Man5.3統(tǒng)計軟件。采用I2檢驗評價各項研究資料間的異質性，若具有同質性（I2≤50%，P≥0.1）則采用固定效應模型分析；若具有異質性（I2＞50%，P＜0.1）則采用隨機效應模型分析；若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析。計數(shù)資料比較的結果用RR值及95%CI表示，計量資料比較的結果用均數(shù)差（MD）及95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 篩選結果及質量評價 共檢索638篇文篇，根據(jù)納入標準和排除標準，進一步閱讀全文進行篩選，最終納入11篇RCT[4-14]，共1 090例患者，其中腹腔鏡組542例，開腹組548例，納入文獻的一般資料見表1。采用Cochrane偏倚評價工具對納入文獻進行評價，結果見表2。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 Meta分析結果

2.2.1 兩組患者手術時間比較 9篇文獻[4-9，11-12，14]比較了兩組患者手術時間，經(jīng)異質性檢驗（I2=96%，P=0.00），采用隨機效應模型分析。兩組患者手術時間比較，差異

表2 納入文獻的質量評價

無統(tǒng)計學意義（MD=9.48，95%CI：-9.75～28.7，P=0.33），見圖1。

2.2.2 兩組患者術中出血量比較 9篇文獻[4-12]比較了兩組患者術中出血量，經(jīng)異質性檢驗（I2=97%，P=0.00），采用隨機效應模型分析。腹腔鏡組術中出血量較開腹組少，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-58.7，95%CI：-76.94～-40.42，P=0.00），見圖 2。

2.2.3 兩組患者術后恢復情況比較 與開腹組比較，腹腔鏡組術后腸排氣時間更早（MD=-1.30，95%CI：-1.52～-1.07，P=0.00），住院時間更短（MD=-3.94，95%CI：-5.69～-2.20，P=0.00）。此外，腹腔鏡組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率（RR=0.51，95%CI：0.35～0.73，P=0.00）、切口感染發(fā)生率（RR=0.27，95%CI：0.11～0.63，P=0.02）、腸梗阻發(fā)生率（RR=0.39，95%CI：0.20～0.77，P=0.00）均更低；而在吻合口瘺發(fā)生率（RR=0.46，95%CI：0.21～0.99，P=0.05）方面差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術后恢復情況比較見表3。

圖1 兩組患者手術時間比較

圖2 兩組患者術中出血量比較

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.2.4 兩組患者腫瘤學指標比較 兩組患者在淋巴結清掃數(shù)（MD=-0.98，95%CI：-2.83～0.86，P=0.30）、局部復發(fā)率（RR=0.59，95%CI：0.34～1.02，P=0.06）、遠處轉移率（RR=0.75，95%CI：0.35～1.62，P=0.46）、1 年總體生存率（RR=1.06，95%CI：0.94～1.19，P=0.37）、5 年總體生存率（RR=1.06，95%CI：0.83～1.36，P=0.64）方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義。兩者患者腫瘤學指標比較見表4。

表4 兩組患者腫瘤學指標比較

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展和患者需求的提高，保留患者肛門、延長患者生存時間、改善患者生存質量成為中低位直腸癌治療的目標。開腹直腸癌切除術作為傳統(tǒng)的手術方式，操作較腹腔鏡手術簡單，但創(chuàng)傷較大、術后患者恢復慢。盡管腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但腹腔鏡手術操作復雜，術中缺乏直接觸覺，學習曲線長[15]。目前推薦腹腔鏡在直腸癌治療中有條件地使用。既往研究表明腹腔直腸癌手術操作復雜、手術時間較長[16]；而本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組在手術時間上差異無統(tǒng)計學意義，納入文獻間具有顯著異質性。這說明手術方式、操作熟練程度以及患者個體化差異與手術時間密切相關。Kayano等[17]進行50例腹腔鏡手術操作后，發(fā)現(xiàn)手術時間明顯減少。Tsai等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)85例腹腔鏡直腸癌手術操作訓練后，手術時間往往能縮短至200min內。在達到手術穩(wěn)定平臺期前，往往是手術時間較長、并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的開展，手術經(jīng)驗不斷積累，手術團隊配合更加默契，手術時間也不斷縮短并趨于穩(wěn)定。

本文Meta分析結果顯示，腹腔鏡組術中出血量較少，術后總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，術后恢復較快，住院時間較短。分析腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術的優(yōu)點，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）在狹小骨盆中，腹腔鏡高清鏡頭將手術視野放大數(shù)倍，術者對于手術路徑、解剖層次辨別更加準確，使手術操作更加細致，有利于盆腔自主神經(jīng)保護，最大限度保護術后患者的生理功能；（2）超聲刀止血效果較普通電刀更加可靠，可清潔手術視野，減少因出血導致視野模糊而盲目分離引起的血管損傷；（3）切口小，患者術后疼痛較輕，切口感染少，有利于患者早期下床活動，促進腸道恢復，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復快，住院時間也相應縮短。研究表明，在直腸癌手術中切除淋巴結數(shù)較多（＞12枚）及環(huán)周切緣（CRM）陰性的患者，其生存率較高[19-21]。本文Meta分析結果顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現(xiàn)，術中淋巴結清掃數(shù)與術者手術熟練程度、腫瘤分級和位置以及新輔助治療有關，在接受新輔助治療的患者中淋巴結檢出數(shù)較少[22-23]。由于本研究中納入報告CRM指標的文獻較少，故對其進行描述性分析。納入研究的2篇文獻均表明腹腔鏡組和開腹組在CRM陽性率方面差異無統(tǒng)計學意義。相關研究表明，腹腔鏡組與開腹組在CRM陽性率方面比較差異無統(tǒng)計學意義[16，24-25]。本研究結果顯示，兩組患者在局部復發(fā)率、遠處轉移率、1年總體生存率、5年總體生存率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義；這說明腹腔中低位直腸癌保肛手術能達到開腹手術相似的腫瘤學根治效果，與Jeong等[26]研究結果一致。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌保肛手術是安全、可行的，具有術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點。

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