選擇性腎動脈分支阻斷與腎動脈全阻斷下腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的療效比較

徐剛 閻家駿 潘壽華 朱智榮 李俊龍 周毅 章小龍

腎癌根治術是腎腫瘤的標準術式。近年來研究發現，大部分T1a期及部分T1b期腎腫瘤實行部分切除術時能獲得與根治術相同的療效，又能保留部分患腎功能[1]。腹腔鏡下腎部分切除術具有微創、有效的優點，目前在基層醫院逐漸普及。傳統腎部分切除術往往阻斷腎動脈主干，這對腎功能的影響較大；而選擇性腎動脈分支阻斷對腎功能的影響較小。故筆者就以上2種阻斷下腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤的療效作一比較分析，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年4月至2017年4月在本院行腎部分切除術的56例腎腫瘤患者的臨床資料。其中男 33 例，女 23 例；年齡 28～80（58.4±12.3）歲；腫瘤位于右側27例，左側29例；腫瘤最大直徑1.8～5.6（3.0±0.7）cm；腎臟腫瘤解剖評分系統（RENAL）評分 4～10（6.9±1.7）分。所有患者術前行 CT 動脈造影（CTA）檢查，了解腫瘤位置、腎動脈走向分布以及有無異位血管等，根據檢查結果選擇是否完全阻斷腎動脈，其中選擇性腎動脈分支阻斷25例（A組），腎動脈全阻斷31例（B組）；兩組患者年齡、BMI、腫瘤最大直徑、RENAL評分、術前腎小球濾過率（eGFR）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組腎癌患者臨床資料比較

1.2 手術方法 A組：術前充分評估腫塊位置及腎動脈走向分布，完善相關準備。全麻下經后腹腔入路，健側臥位，抬高腰橋，采用3通道或4通道法，氣囊擴張形成腹膜后腔隙后首先清除腹膜外脂肪，腰大肌前方向腎蒂方向游離，分離找到腎動脈后，充分游離主干，并繼續向腎門方向游離腎動脈分支，根據術前CTA檢查結果分離至供應腎段動脈，充分游離患腎暴露腫塊后，血管夾阻斷供應腫瘤血供的腎動脈分支，沿腫塊邊緣約0.5cm切除腫塊，術中發現集合系統破損者用腸線縫合修補，腎實質創面用3-0倒刺線縫合止血，外用1-0倒刺線縫合關閉創面，松開血管夾恢復血供后觀察有無活動性滲血，局部滲血較多處可加固縫合，少量滲血者可用止血紗布填塞止血，腫塊放置入標本袋后取出，后腹腔放置引流管1根。B組：全麻下經后腹腔入路，健側臥位，抬高腰橋，采用3通道或4通道法，氣囊擴張形成腹膜后腔隙后首先清除腹膜外脂肪，腰大肌前方向腎蒂方向游離，分離找到腎動脈后，充分游離主干，游離患腎暴露腫塊后，血管夾阻斷腎動脈主干后，沿腫塊邊緣約0.5cm切除腫塊，術中發現集合系統破損者用腸線縫合修補，腎實質創面用3-0倒刺線縫合止血，外用1-0倒刺線縫合關閉創面，松開血管夾恢復血供后觀察有無活動性滲血，局部滲血較多處可加固縫合，少量滲血者可用止血紗布填塞止血，腫塊放置入標本袋后取出，后腹腔放置引流管1根。

1.3 觀察指標 術中記錄手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、eGFR變化率、手術切緣陽性情況、Clavien（評估術后并發癥等級）等，術后3個月復查CT觀察腫瘤有無復發及腎積水情況。eGFR變化率=|術前eGFR-術后eGFR|/術前eGFR。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR的關系采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果比較 所有患者順利完成手術，由同一組醫師操作，均無手術切緣陽性；A組術中無一例中轉為全阻斷下手術。A、B組ClavienⅡ級各有1例。兩組患者手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后1d、1周和1個月時eGFR變化率比較差異有統計學意義，B組均高于A組（均P＜0.01），見表2。A組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR未見相關（r=-0.09，P＞0.05），B組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR呈負相關（r=-0.65，P＜0.01），見圖 1-2。

2.2 術后隨訪結果 術后3個月復查，兩組患者均無腫瘤復發及遠處轉移，無腎積水及腎萎縮等。

3 討論

腹腔鏡腎部分切除術因其微創、安全、療效好的特點，目前廣泛用于腎腫瘤的手術治療[2]。傳統腎部分切除術阻斷腎動脈主干，術中有良好的手術視野，但熱缺血時間較長，會引起腎功能損害[3-5]。一般來說，腎部分切除術后腎功能的恢復很大程度上取決于術中熱缺血時間長短以及切除腎組織的多少[1，6]。而熱缺血時間的長短取決于術者縫合技術、腫瘤大小及位置。一些復雜性腎腫瘤如中央型腎癌或腎門部腫瘤，由于位置較深及暴露困難，阻斷時間往往較難控制；在較短時間內，手術勢必會給正常腎組織帶來不可逆性損害，尤其是孤立腎患者，術中對腎功能保護的好壞直接決定了術后是否需要長期透析治療來維持生命。有文獻報道，當熱缺血時間超過30min時就會對腎功能產生不可逆性損傷[7]，一些位置較深，尤其是術中需縫合引流系統的患者，熱缺血時間很難控制在30min內。近年來，選擇性腎動脈分支阻斷技術逐漸用于腎部分切除術，該技術僅阻斷供應腫瘤血供的腎動脈分支，能有效避免或減少正常腎單位的熱缺血損傷[8]，使術者從容處理腫瘤，達到手術預期療效。

表2 兩組患者手術結果比較

圖1 A組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR的散點圖

圖2 B組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR的散點圖

腎動脈一般自主干發出后分為前尖、前上、前中、前下及后段共5支分支，各腎段動脈之間無明顯的交通支[9-10]。這一解剖分布為選擇性腎動脈阻斷技術的應用提供了理論依據，術中僅阻斷供應腫瘤所在區域的腎段動脈，使正常腎組織的血供不受或很少受阻斷的影響，以更好地保護正常腎單位的功能。本研究術前通過CTA檢查定位腫瘤及腎動脈的走向分布、腫瘤的血供及有無變異血管，為手術方式的選擇提供了重要信息，A組患者無一例中轉為全阻斷，保證了手術的順利完成。據文獻報道，CTA顯示腎動脈變異的靈敏度近100%[11]。68.72%的腎動脈一級分支、47.95%的二級分支有充分的解剖游離空間[12]，大部分是可以充分解剖顯露的，以保證手術的可行性。本研究結果顯示，兩組患者的腫瘤最大直徑、RENAL評分基本相近；而在術后腎功能恢復方面，選擇性腎動脈分支阻斷更優。與B組比較，A組eGFR變化率更低，而手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量等兩組比較差異均無統計學意義；這提示選擇性腎動脈分支阻斷技術安全可行。此外，B組患者術后1d腎動脈阻斷時間與eGFR呈負相關，術后腎功能變化與術中阻斷時間在A組未見相關性。

筆者總結自身對腹腔鏡腎部分切除術的體會如下。（1）副腎動脈大多由腎動脈或腹主動脈發出，上極最為常見，游離腎臟時一定注意保護副腎動脈，保留副腎動脈對腎功能恢復也能產生較大影響。（2）術中不必一味追求阻斷二級分支，當術中出血較多而影響手術視野時，需及時改多支阻斷或阻斷主干，避免不必要的出血及腫瘤殘留。（3）位于下極的腫瘤切除后縫合較為困難，往往需充分游離患腎，使腎臟有較大活動度，以利于縫合，并注意避免輸尿管的損傷。

綜上所述，與腎動脈全阻斷比較，選擇性腎動脈分支阻斷下腹腔鏡腎部分切除術相對安全，在保護正常腎單位功能方面較腎動脈全阻斷的效果更優。隨著技術的發展以及設備的更新，選擇性腎動脈分支阻斷術在腎部分切除術中會有更廣闊的應用前景。

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