多學科診療對直腸癌臨床分期的影響

張偉 呂楊波 陳震宏

多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）是由多個相關(guān)學科共同參與，經(jīng)不同學科專家會診并討論后作出適宜的診斷，并依據(jù)疾病的發(fā)展階段制定個體化的治療決策并且嚴格執(zhí)行決策的疾病診療模式[1]。有學者認為MDT有助于降低直腸癌術(shù)后病死率，改善預后[2]；也有學者認為并不是所有直腸癌患者都需要進行MDT[3]。因此，本文就MDT對直腸癌臨床分期的影響進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年12月在本院行手術(shù)治療且病理確診為直腸癌的266例患者為研究對象。排除繼發(fā)性直腸癌、嚴重臟器功能不全、伴有其他組織臟器原發(fā)惡性腫瘤性疾病、近3個月內(nèi)有中大型外科手術(shù)史、術(shù)前有過放化療史的患者。根據(jù)是否進行MDT分成MDT組（120例）和非MDT組（146例），兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病變部位及手術(shù)方式等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料統(tǒng)計 對入選的直腸癌患者進行基本信息的統(tǒng)計，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、腫瘤部位（以腹膜反折為界分為直腸上段和直腸下段，以手術(shù)記錄為準，腹膜反折位置的歸為直腸下段）、病理類型、腫瘤分化程度、檢查方式、分期（臨床分期和病理分期，直腸癌的分期參照第7版AJCC癌癥分期手冊[4]）、診斷、治療方案、手術(shù)方式（Dixon包括預防性造瘺患者）、切緣陽性率（包括上、下以及環(huán)周切緣）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.2 MDT 核心成員由肛腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科等科室副主任及以上級別醫(yī)師組成，可選科室為病理科、超聲科、消化內(nèi)鏡、肝膽外科、胸外科。影像科專家負責確定患者TNM分期，肛腸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科共同討論治療方案。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床與病理分期符合率比較 MDT組直腸癌患者中，4例臨床分期T1期患者術(shù)后病理證實為T1期3例、T2期1例，26例臨床分期T2期患者術(shù)后病理證實為T1期1例、T2期22例、T3期3例，82例臨床分期T3期患者術(shù)后病理證實為T3期80例、T4期2例，8例臨床分期T4期患者術(shù)后病理證實為T3期1例、T4期7例；68例臨床分期N0期患者術(shù)后病理證實為N0期65例、N1期2例、N2期1例，37例臨床分期N1期患者術(shù)后病理證實為N1期36例、N2期1例，15例臨床分期N2期患者術(shù)后病理證實為N1期3例、N2期12例。非MDT組直腸癌患者中，5例臨床分期T1期患者術(shù)后病理證實為T1期4例、T2期1例，36例臨床分期T2期患者術(shù)后病理證實為T2期32例、T3期4例，96例臨床分期T3期患者術(shù)后病理證實為T2期7例、T3期83例、T4期6例，9例臨床分期T4期患者術(shù)后病理證實為T3期4例、T4期5例；81例臨床分期N0期患者術(shù)后病理證實為N0期71例、N1期10例，48例臨床分期N1期患者術(shù)后病理證實為N0期2例、N1期41例、N2期5例，17例臨床分期N2患者術(shù)后病理證實為N1期3例、N2期14例。MDT組T分期臨床與病理分期符合率為93.33%（112/120），明顯高于非 MDT 組的 84.93%（124/146），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.647，P＜0.05）；MDT 組 N 分期臨床與病理分期符合率為94.17%（113/120），明顯高于非MDT組的86.30%（126/146），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.468，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后切緣陽性率比較 MDT組、非MDT組患者術(shù)后切緣陽性率分別為0.83%（1/120）、2.05%（3/146），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.629，P＞0.05）。

3 討論

MDT討論集各科專家的建議，綜合考慮患者各種情況、檢查結(jié)果及要求，經(jīng)全面討論后制定合理的治療方案。MDT對直腸癌的診療具有直接和間接的影響。直接影響表現(xiàn)在它整合了手術(shù)治療、化療、放療、介入治療、靶向治療和免疫治療等方法，同時合理安排放化療與手術(shù)治療的順序，討論最佳的手術(shù)方案，進而實現(xiàn)最佳治療；間接影響表現(xiàn)在醫(yī)師對需要進行MDT討論病例的重視會刺激他們盡可能完善術(shù)前檢查，以便獲得精確的臨床分期，有利于選擇最佳術(shù)式或最優(yōu)治療方案，從而形成良性循環(huán)[5]。Zhao等[6]研究發(fā)現(xiàn)MDT能更加準確地篩選出手術(shù)獲益人群，并且發(fā)現(xiàn)MDT討論后的手術(shù)病例R0切除率高達87.8%。葉穎江等[7]研究表明直腸癌MDT實施后，術(shù)后病理檢出淋巴結(jié)數(shù)量增多、影像科醫(yī)生臨床分期的準確性明顯提高，而且更多結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得了手術(shù)機會。有研究認為MDT僅在特殊病理類型的直腸癌診療中具有意義[3]。目前MDT主要應用于低位直腸癌及腸癌肝轉(zhuǎn)移的病例；是否可以進一步拓寬MDT的適應人群，仍有待商榷。

本研究以單中心臨床資料為基礎(chǔ)，從臨床T、N分期角度探討MDT對直腸癌診療的影響，證實MDT組臨床T、N分期的準確率明顯高于非MDT組。原因可能與MDT能集各專家意見，尤其是影像科、病理科等專家作細心讀片與病理分析等密切相關(guān)[5]。T分期的準確性直接影響直腸癌手術(shù)方式的選擇及預后，本研究結(jié)果顯示MDT組T分期準確率較非MDT組高。Vaughan-Shaw等[8]關(guān)于早期直腸癌MDT的研究發(fā)現(xiàn)其對早期直腸癌的分期更準確，手術(shù)切緣陽性率明顯下降，局部切除率大幅提高。Rossana等[9]在局部進展期直腸癌的治療研究中發(fā)現(xiàn)MDT有助于準確選出最佳手術(shù)病例及最佳綜合治療方案，進而提高R0切除率。完善的MDT制度和準確的術(shù)前分期對減少患者創(chuàng)傷、提高腫瘤根治率有著重大意義。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDT組N分期準確率較非MDT組高，準確的臨床N分期對淋巴結(jié)陽性患者治療方案的選擇具有決定性的意義。Matthew等[10]研究表明經(jīng)MDT討論的淋巴結(jié)陽性病例的疾病特異性生存率明顯提高，這是因為在術(shù)前準確的N分期前提下，MDT團隊有針對性地采取以放療為主的綜合治療方式。

綜上所述，MDT有助于直腸癌患者的精確臨床分期，從而指導最佳治療方案的選擇，可在直腸癌診治中推廣。

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