瘢痕子宮再次妊娠時分娩方式選擇的分析和探討

李小紅 劉彩瑩

1.廣東省茂名市人民醫院婦科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市人民醫院產科，廣東茂名 525000

瘢痕子宮形成原因為患者進行剖宮產術、子宮穿孔修補術或者子宮肌瘤剔除術等引起子宮出現的瘢痕[1]。由于剖宮產操作的不斷發展，近幾年來越來越多的產婦選擇剖宮產，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的產婦逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂風險較大，如何選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式是婦產科研究的重點，如果瘢痕子宮直接再次進行剖宮產會增加并發癥，且對妊娠結局帶來一定影響，因此選擇正確的分娩方式更加重要[2]。本研究旨在探究瘢痕子宮再次分娩的方式，將我院2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產產婦作為研究對象，分析其妊娠相關指標，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法選取2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產產婦153例，對其臨床資料進行回顧性分析，產婦年齡23～42歲，平均（31.9±2.4）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.6±1.2）周；其中陰道試產108例，成功52例 ，失敗56例，擇期行剖宮產手術45例，納入標準：產婦足月妊娠，有剖宮產手術史，且具上次剖宮產＞2年；排除標準：合并高血壓、糖尿病、重要器官嚴重障礙患者；本研究經我院醫學倫理委員審核通過，研究中的產婦和孕周等一般資料相匹配（P＞0.05）具有可比性。

表1 不同分娩方式產婦的情況比較

表2 不同分娩方式新生兒的情況比較

1.2 分娩方式

（1）陰道試產產婦在入院后或者臨產后，需向主管或者值班醫生匯報，對產婦的頭盆和宮頸評分等情況進行查看并記錄。①滿足有陰道分娩條件且患者自愿行陰道試產，醫生先和產婦及家屬進行溝通，告知陰道試產的風險和成功率，并由產婦或者家屬簽署知情告知書； ②除常規檢查外，開通靜脈，常規配血，準備好隨時進行急診剖宮產； ③產程中行持續胎心監測，并密切注意胎心是否出現； ④產程中，若產婦無法耐受鎮痛，可適當進行麻醉處理； ⑤產程中，產婦若出現胎監異常、下段壓痛及異常陰道出血等先兆子宮破裂或者子宮破裂癥狀，則馬上抑制宮縮并行緊急剖宮產；⑥產后行B超檢查，對產婦的子宮肌層連續性、是否形成血腫等情況進行了解，有貧血癥狀的產婦行血常規檢查血紅蛋白情況，產后6h行連續心電監護 。（2）擇期剖宮產產婦，進行常規子宮下段剖宮產術。

1.3 觀察指標[3]

產婦產后的出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒窒息發生情況（Apgar評分＜7分） 進行觀察記錄。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 不同分娩方式產婦的情況比較

陰道試產108例，成功52例，陰道分娩組產婦在產后出血量、住院時間及產后感染明顯少于剖宮產組產婦，其差異具有統計學意義（P＜0.05）；試產失敗轉急診剖宮產的56例孕婦，術后的出血量、術后感染及先兆子宮破裂的發生率明顯高于擇期剖宮產組，其差異有統計學意義（P＜0.05） ，詳見表1。

2.2 不同分娩方式新生兒的情況比較

陰道試產成功的新生兒Apgar＜7分的比例較陰道試產失敗和擇期剖宮產，其差異無統計學意義（P＞0.05） ；陰道試產失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產成功組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

隨著醫學水平的不斷進步，對子宮破裂的預防能力明顯加強，臨床上目前對瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的觀點也逐漸發生改變[4]。瘢痕子宮的形成原因多數為進行剖宮產術、子宮穿孔修補術及子宮肌瘤切除術，特別是剖宮產術是形成瘢痕子宮最為主要的原因[5]。近幾年來，我國的剖宮產率逐年增加，加之二胎政策的實行，也直接增加的瘢痕妊娠發生率，如何選擇正確的分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠的妊娠結局具有重要的意義[6-7]。

本次研究，對我院收治的瘢痕妊娠再次妊娠的待產產婦的臨床資料進行回顧性分析，比較陰道試產成功、試產失敗行急診剖宮產及擇期行剖宮產的產婦及新生兒情況進行分析比較[8-9]，其結果顯示：陰道試產108例，成功52例，陰道分娩組產婦在產后出血量及住院時間明顯少于剖宮產組產婦；陰道試產成功的新生兒Apgar＜7分的例數較陰道試產失敗和擇期剖宮產，其差異無統計學意義；試產失敗轉急診剖宮產的56例孕婦，術后的出血量及術后感染的發生率明顯高于擇期剖宮產組；陰道試產失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產成功組，分析其原因，上述三組孕婦的年齡和孕周等一般資料相匹配，但是試產失敗的56例行急診剖宮產的新生兒體重明顯較重，對產婦子宮瘢痕處形成了較大的張力，提高子宮破裂的風險，萬一出現子宮破裂或者前兆子宮破裂均會對產婦和新生兒帶來嚴重威脅，所以一旦出現需立刻轉急診剖宮產手術[10-11]。本研究中試產失敗的產婦的住院時間和術后感染及產后出血等指標較擇期剖宮產產婦要差，不過選取的153例產婦和新生兒恢復健康，且未發生子宮破裂。

進行低位子宮橫切剖宮產且沒有陰道分娩禁忌的產婦多數均可以陰道試產，本研究總結以下幾點來幫助臨床判斷適合進行陰道試產[12-13]：（1） 行過1次子宮下段橫切剖宮產術，且術后切口愈合情況良好；（2） 無上次剖宮產指征，無其他陰道分娩禁忌；（3） 瘢痕妊娠和上次剖宮產間隔超過18個月；（4）行單次子宮肌瘤剔除術，且肌瘤沒有穿透宮腔；（5）有陰道分娩史，尤其是剖宮產后行陰道分娩的產婦。陰道試產禁忌：（1） 上次剖宮產采用的是傳統的T型切口；（2）曾子宮破裂；（3）曾行較大和多發子宮肌瘤肌瘤剔除術，且肌瘤穿透子宮內膜；（4）曾行宮角妊娠手術等穿透子宮內膜的手術史；（5） 孕前或者孕期子宮下段瘢痕恢復的不理想； （6）合并其他陰道分娩禁忌，入產科并發癥、高血壓、糖尿病及前置胎盤的產婦[14-15]。

綜上所述，對孕婦具體狀態和適應證進行謹慎評估后，仍然可以選擇陰道試產。

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