陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床效果觀察

冼潔鳳

廣東省云浮市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，廣東云浮 527300

剖宮產術后瘢痕妊娠是一種異位妊娠，臨床表現是孕囊在患者前次剖宮產術后瘢痕處著床，臨床上比較少見[1-5]。瘢痕處妊娠患者容易出現子宮破裂、大出血等各種危險并發癥，對患者的正常生活、生活質量造成嚴重影響，嚴重者甚至有生命危險[6-8]。剖宮產手術近年來持續升高，剖宮產瘢痕妊娠發生率也呈現升高趨勢。因此提高診斷效率、治療成果成為一種迫切要求。關于該類疾病的治療，臨床上主要通過手術配合藥物治療。我院近年來開展陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術研究，取得一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2016年4月我院收取的75例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，均經醫院倫理委員會同意，并按照隨機數字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=38）。對照組年齡25～37歲，平均（31.2±3.4）歲；初產婦12例，經產婦25例。觀察組年齡24～36歲，平均（30.8±3.2）歲；初產婦15例，經產婦23例。對比兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。入組標準：（1）符合剖宮產術后瘢痕妊娠診斷標準(超聲診斷)[9]：（1）宮腔內、宮頸管內無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊在患者子宮峽部前壁；（3）膀胱和妊娠囊之間肌壁很薄；（4）精神狀況正常；（5）認知能力、辨別能力正常；（6）所有患者均是術后瘢痕妊娠者；（7）治療依從性高，配合相關治療；（8）對手術知情，并簽署同意書；排除標準：（1）惡性腫瘤者；（2）肝腎等重要臟器功能異常者；（3）同時正在參與其他臨床研究者；（4）精神異常者；（5）精神系統異常者；（6）MTX禁忌癥者。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 n 術中出血量（mL） 手術時長（h） 術后切口肌層厚度（mm） 住院時長（d）對照組 37 56.4±7.2 14.2±2.1 2.52±0.31 6.8±0.4觀察組 38 41.5±5.3 50.8±6.2 3.60±0.38 5.1±0.3 t 17.305 12.367 13.839 10.43 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術效果比較

1.2 方法

75例患者在手術進行前均行血型、血尿常規、肝腎功能、心電圖等常規檢查。對照組全麻，37例患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，充盈患者膀胱，在超聲引導下吸管槽對準其妊娠物，300～400mm Hg負壓，在感覺吸出組織物的時候減壓，再抽出吸管，直到在B超之下吸出妊娠物時停止操作，在手術過程中應靜滴催產素來達到促宮縮的目的。

觀察組全麻，38例患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，金屬導管導尿以排空患者膀胱。陰道拉鉤以充分暴露患者的陰道、宮頸部位，宮頸鉗夾住患者宮頸上唇，然后往下拉以暴露患者陰道前穹窿，局部浸潤注射1：500000腎上腺素到宮頸陰道間隙處，水壓對膀胱宮頸間隙進行分離。于鉗夾位上方的陰道橫溝實行橫行切開以進入患者膀胱宮頸間隙，并采取手指往上方、兩側推開膀胱，直到膀胱腹膜翻折，穿破腹膜，小心地置入陰道拉鉤，大多數情況下能夠觀察局部子宮漿膜層表面呈現紫藍色，此可以考慮是瘢痕妊娠的病灶位置，在患者病灶位置橫向切開子宮剖宮產疤痕組織，能夠發現暗紅色血塊伴有妊娠組織突出現象，在有些時候能夠看到絨毛組織。以皮鉗鉗夾邊緣，將小卵圓鉗伸入手術切口位置清除妊娠組織，然后吸管清理宮腔，將薄弱的剖宮產疤痕進行切除，再于探針指引之下采用1-0可吸取線連續扣鎖縫合切口。仔細地檢查推開患者膀胱創面是否存在活動性出血點，縫合腹膜。再后采用2-0可吸取線連續間斷縫合患者的陰道壁，將3條碘油紗置入陰道，留置尿管導尿。

1.3 觀察指標

手術情況：術中出血量、手術時長、術后切口肌層厚度、住院時長；手術效果：β-HCG轉陰時長、子宮前壁下段剖宮產瘢痕部位包塊消失數、感染數、治愈數；恢復情況：陰道流血時長、月經正常恢復時長、術后追加MTX數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組術中出血量、住院時長均顯著低于對照組，手術時長、術后6個月切口肌層均厚度顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術效果比較

觀察組β-HCG轉陰時長、子宮前壁下段剖宮產瘢痕部位包塊消失時間顯著地短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），治愈數顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者恢復情況比較

觀察組陰道流血時長、月經正常恢復時長均顯著地短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后追加MTX病例數少于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者恢復情況比較

3 討論

在產科手術中，剖宮產是常見的手術方法，尤其應用于妊娠并發癥、難產等患者中。隨著剖宮產手術呈現越來越多的趨勢，相繼地剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的現象也隨之升高。該病臨床表現主要是少量無痛性陰道出血、停經，部分患者則幾乎無不適感，造成誤診率異常高[10-13]。剖宮產術后瘢痕妊娠容易使子宮破裂，可能出現控制困難的大出血現象，對患者身心健康造成極大威脅，若該病被確診，則應該立刻中止妊娠[13-16]。

對于剖宮產術后瘢痕妊娠的治療，目前仍沒有一種統一標準，最常見的治療方法是采用清宮手術、MTX藥物治療、經宮腔鏡或者經腹子宮瘢痕局部病灶清除等。當前各種治療方案均已經取得了一定的應用效果，然而他們均有一定的使用局限性。清宮手術的治療風險較大，容易繼發子宮穿孔、大出血等危險現象，在實際臨床應用較少。介入治療要求條件較高，容易引發其他并發癥，通常不作為該病的治療首選。MTX藥物治療則容易發生化療的副作用現象，并且該法治療療程時間較長，治療的重要指標β-HCG轉陰時間比較長，在治療方案實施過程中存在漿膜破裂、大規模出血等可能性。本文對照組采取吸宮手術，但該方法清除不徹底，病灶容易殘留，研究結果顯示患者的β-HCG降低情況不理想，結束手術后追加MTX的病例數明顯較多，相對而言觀察組采取陰式子宮疤痕妊娠病灶清除手術，清除病灶較為徹底，術中出血量、術后切口肌層厚度、住院時長、β-HCG轉陰時長、包塊消失時長、治愈數、陰道流血時長、月經正常恢復時長等指標均顯著優于對照組（P＜0.05），這表明陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術的效果確切，治療情況理想。

綜上，在剖宮產術后疤痕妊娠治療中，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術具有良好的治療效果，值得推廣。

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