354例肝病患者細菌感染病原學特點及抗菌藥物選用分析

王佳良，錢 華

(紹興市立醫院 藥劑科，浙江 紹興 312000)

慢性肝病特別是肝硬化患者腸道微生態失調、細菌易位增加和免疫失調較易并發細菌感染，細菌感染是肝病患者出現胃腸道出血、稀釋性低鈉血癥、肝性腦病、急性肝衰竭等并發癥的重要影響因素[1]，同時感染會導致患者生活質量下降、醫療費用增加。本文對我院肝病科住院患者細菌感染的病原學特點及藥物選擇進行分析，以期為臨床診療早發現、及時采取有效的治療措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院肝病科2014年1月—2016年12月收治的肝病合并細菌感染且培養陽性患者共354 例, 其中男276例, 女78 例, 年齡21～74歲, 平均37.5歲。細菌感染診斷參照2001年中華人民共和國衛生部發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[2]。肝病患者中診斷為慢性肝炎45例，重癥肝炎82例，肝硬化149 例。

1.2 標本處理 肝病住院患者出現感染征象使用抗菌藥前留取相應部位的標本，在床邊接種于美國Bact 血培養基，進行細菌培養，應用全自動細菌鑒定系統鑒定陽性菌。

1.3 藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)，結果按照美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)2012年版推薦的方法進行判定。以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、和銅綠假單胞菌ATCC 27853為質控菌株，均購自美國模式培養物集存庫。

1.4 結果分析 采用WHONET5.4軟件分析處理耐藥性監測結果。

2 結果

2.1 標本來源 354 例細菌培養陽性的感染患者中，呼吸道感染117例(33.05 %)，敗血癥74例(20.90%)，腹部感染64例(18.08 %)。詳見表1 。

表1 標本來源

2.2 細菌種類及分布 送檢共獲得細菌398株，主要菌屬(種)見表2，其中革蘭陰性桿菌256 株(63.1 %)、革蘭陽性球菌136 株(34.2 %)、厭氧菌11株(2.7 %)。革蘭陰性桿菌占前5 位的菌種分別為：大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、氣單胞菌屬 (AER)、不動桿菌屬(ACI)、銅綠假單胞菌(PAE)。革蘭陽性球菌占前5 位的菌種分別為金黃色葡萄球菌(SA U)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、鏈球菌屬(STR)、腸球菌屬 (ENF)、肺炎鏈球菌 (SPN)。以上10 種主要細菌占總細菌數的89.20 %，來源標本見表2 。

表2 主要菌屬(種)的標本來源

注：大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、氣單胞菌屬 (AER)、不動桿菌屬(ACI)、銅綠假單胞菌(PAE)、金黃色葡萄球菌(SAU)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、鏈球菌屬(STR)、腸球菌屬 (ENF)、肺炎鏈球菌 (SPN)。

2.3 主要病原菌耐藥性 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素等耐藥率達50%以上，對慶大霉素和利福平較為敏感，對萬古霉素和替考拉寧的敏感性強；大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、環丙沙星等耐藥率達50%以上，對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復方新諾明等出現不同程度耐藥，對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性較強。主要革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥的耐藥率如表3所示。

表3 主要革蘭陰性桿菌抗菌藥物耐藥率

3 討論

文獻報道肝病患者由于肝功能受損、免疫功能缺陷，導致機體抵抗力下降，易誘發細菌感染[3]，會直接影響患者的疾病進展。有效控制細菌感染可改善肝病預后，而肝病合并細菌感染的病原菌種類及分布有其特點，伴隨抗菌藥的應用其耐藥性也在變化[4]。根據細菌培養及藥敏實驗結果選擇抗菌藥是最理想的，但臨床上大多數情況為致病菌尚未明確或病情危急，或屬輕癥感染時，根據感染的部位、獲得的途徑、患者的年齡、病史與臨床特征等在標本送檢的同時積極進行經驗性抗感染治療仍是關鍵。

本研究結果顯示，我院細菌培養陽性患者的標本以呼吸道感染為主，占33.05%，其次為敗血癥、腹部感染、尿路感染，與國內報道相似[5]。呼吸道感染細菌培養陽性患者較多與痰標本陽性檢出率較高及我院收治的患者重癥肝炎及晚期肝硬化患者較多有關。結果還顯示，檢出的細菌中大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)占據前3位，大腸埃希氏菌主要檢出于血液、腹水及中段尿，克雷伯氏菌屬感染主要檢出于痰中，而氣單胞菌屬感染主要檢出于在血液、腹水，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌感染主要發生于呼吸道。在陽性球菌中，各種標本均以凝固酶陰性葡萄球菌占優勢，尿液的腸球菌較多, 肺炎鏈球菌痰液較多。

本次研究中，檢出的革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌11例占55.00%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌37例占75.51%，藥敏試驗顯示此二種菌對青霉素、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素等耐藥率達50%以上，參照衛生部2009年38號文件不能作為經經驗性用藥，對慶大霉素和利福平較為敏感(耐藥率小于30%)，但此兩種藥物不良反應較多，故應謹慎使用，對萬古霉素和替考拉寧的敏感性強，幾無耐藥，可作為臨床治療肝病合并重癥革蘭陽性球菌感染的首選藥物。革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌產ESBLs 菌株占22.03%，肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株，占14.89%，表3顯示此二種菌株對一些常用藥物如氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、環丙沙星等耐藥(耐藥率達50%)；頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復方新諾明等，雖有不同程度耐藥但耐藥率小與30%，可作為經驗性用藥；亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性較強，這些藥物可考慮作為該菌感染的首選藥物。

從我院肝病患者不同部位細菌感染病原學、藥敏可知，對于呼吸道感染，革蘭陰性菌和陽性菌比率相近且病原譜廣，但耐藥菌較為多見，對于藥物的選用可用青霉素類酶復合制劑、頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，當抗菌治療無效時可能是真菌或厭氧菌感染需改用抗厭氧菌或抗真菌藥物。敗血癥主要以大腸埃希菌、氣單胞菌感染為主，考慮大腸埃希菌產ESBLs較高，可選用敏感性較高的β-內酰胺類酶復合制劑、第三代頭孢菌素或碳青霉烯類等，此幾類藥對氣單胞菌也有較好療效[6]。腹部、尿路感染以大腸埃希菌為主，應選用β-內酰胺類復合制劑、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類等。

對于肝病患者選用抗菌藥時既要考慮細菌培養和藥敏試驗結果，還要考慮藥物對肝的損害，許多抗菌藥物在肝臟代謝，因此選用抗菌藥物時更應避免對肝臟的損害，在護肝及支持等治療基礎上，選用第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青酶烯類、氨基糖苷類、萬古霉素類等肝臟毒性較小藥物。阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等應用時需根據病情狀況注意調整劑量。雖然大多數肝病的細菌感染經抗菌藥的使用取得了較好的療效, 但疾病的治愈取決于肝病本身是否得到較全面積極的治療， 同時在抗菌藥運用上要高度重視抗菌藥的毒副作用, 禁用或慎用有肝腎毒性、影響凝血功能的藥物，做到安全、有效、經濟用藥。

參考文獻：

[1] 蔡均均，韓濤. 2013年歐洲肝病學會肝硬化細菌感染立場聲明[J]. 臨床肝膽病雜志.2014,30(7):588-591.

[2] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志，2001,81:3.

[3] Pleguezuelo M，Benitez JM，Jurado J，etal． Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis[J].World Hepatol，2013，05 (1) : 16-25．

[4] Zuckerman MJ, Menzies IS,Ho H,etal. Assessment of intestinal permeability and absorption in cirrhotic patients with ascites using combined sugar probes[J]. Dig Dis Sci, 2004, 49:621-626.

[5] 張文先,潘越峻,郭家偉等.肝病住院患者152例醫院感染情況的調查[J].中華全科醫師雜志,2014,13(12):1040-1041.

[6] 方海英,李醫,陳曉，等.腸道外感染氣單胞菌屬的臨床分布與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志.2015,25(7)：1454-1456.