PDCA管理模式在侵蝕性葡萄胎化療PICC置管病人中的應用

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侵蝕性葡萄胎是婦科常見的惡性腫瘤之一[1]，治療方法以化療為主[2]，由于化療周期較長，病人往往需要長時間建立靜脈通路[3]。為避免反復穿刺造成血管損傷及化療藥物外滲引起靜脈炎，侵蝕性葡萄胎病人多選擇留置經外周置入中心靜脈導管(PICC)，以保護周圍血管通路[4]。但作為一種有創操作，PICC如果留置時間過長可引起一些并發癥，給病人造成不必要的軀體痛苦及經濟負擔[5-6]。戴明環管理模式又叫PDCA管理模式，其以計劃、實施、檢查、處理4個階段進行管理，可以使護理工作步驟和思想方法更加條理化、科學化、系統化，該模式以大環套小環、小環保大環為特點，能有效提高護理工作質量和工作效率[7]。本研究采用PDCA管理模式對侵蝕性葡萄胎化療PICC置管病人護理質量進行管理，改善PICC護理操作流程，及時發現、處理PICC置管病人存在的問題，降低PICC置管并發癥發生率，提高病人滿意度，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年6月在我院治療的侵蝕性葡萄胎病人作為研究對象。納入標準：①經過影像學檢查、組織病理學檢查及人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查確診為侵蝕性葡萄胎的病人；②遵醫囑化療病人；③化療期間留置PICC病人。排除標準：①有病灶轉移；②有妊娠物殘留；③再次妊娠；④有意識障礙。將2014年1月—2015年10月采用常規護理的54例PICC置管病人設為對照組，將2015年11月—2017年6月采用PDCA管理的76例PICC置管病人設為試驗組。對照組年齡21歲～52歲(36.5歲±4.5歲)，試驗組年齡19歲～52歲(35.5歲±4.3歲)。兩組病人年齡、孕次及產次等差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規方法對PICC置管病人進行護理，包括：給予病人疾病監護、心理指導、健康教育，密切觀察病人穿刺部位皮膚狀況，避免導管堵塞、穿刺部位紅腫、滲液等。

1.2.2 試驗組

采用PDCA管理方法對PICC置管病人進行持續性質量管理，具體措施如下。

1.2.2.1 計劃階段(plan)

成立PICC質量控制小組，選擇責任心強、臨床經驗豐富的婦科護理人員作為小組成員，參與PDCA全過程。采用頭腦風暴法查找2014年1月—2015年10月PICC置管病人發生置管相關并發癥的原因，針對性地找出PICC護理存在的問題，制定一套合理、可行的工作計劃及監測方案，減少PICC置管后相關并發癥發生。

1.2.2.2 實施階段(do)

組織質控小組護士學習PICC置管工作流程、PICC置管后發生并發癥的原因及預防措施；加強護士職業道德教育，要求每位護士嚴格要求自己，變被動服務為主動服務，加強工作責任心。PICC置管操作及維護流程：①置管前認真詢問病史，避免在曾經有置管史或存在置管禁忌證的肢體置管；②做好病人心理護理，防止病人因過度緊張導致血管痙攣引起血管內膜損傷；③置管過程中嚴格遵循無菌技術操作規程；④置管后如病人血常規及凝血功能均無異常，可遵醫囑每晚口服拜阿司匹林片100 mg，囑病人多飲水、有規律地做握拳運動，有效減少PICC置管后血栓形成風險；⑤發放PICC置管維護記錄本，并要求值班護士按時維護、記錄；⑥定期測量、記錄穿刺肢體上臂圍周徑，與上次臂圍做對比，詢問病人穿刺肢體有無腫脹、疼痛及其他不適，評估穿刺點有無滲血、滲液，靜脈點滴是否通暢；⑦長期輸液者每日更換輸液器，每周更換接頭、貼膜；穿刺點有滲血、滲液或敷料潮濕、貼膜破損、卷邊等情況應及時更換；⑧每班加強巡視，做好床邊交接；⑨加強病人健康教育，要求病人掌握PICC維護要點，告知病人帶管期間如出現劇烈咳嗽、用力排便，應及時通知護士沖洗導管，以免上腔靜脈壓力增大導致血液反流、凝固。

1.2.2.3 檢查階段(check)

PICC質量控制小組每周至少對導管維護情況檢查2次，每周至少對出院病人電話回訪1次，回訪內容包括：PICC置管處穿刺點觀察是否及時、臂圍是否真實測量并記錄、更換敷貼及可來福接頭是否及時、高滲高濃度液體輸注結束后是否沖管、病人做握拳運動是否規范及運動頻率是否達到規定要求、定期維護是否落實、規范等。

1.2.2.4 處理階段(action)

PICC質量控制小組嚴格執行落實PICC置管操作及維護流程。若完成效果好，執行到位，則可在院內進行經驗交流并推廣；若執行較差，則分析原因，進一步完善護理及監測流程，以保證PDCA循環在質量管理過程中的良性運行。

1.3 評價指標

①護理滿意度：采用自行設計的調查問卷以不記名方式讓病人從護理服務、護理技術、護理態度、健康教育及院外指導5個維度進行評價，每個維度的評價分滿意、基本滿意、不滿意3個等級，分別賦值3分、2分、1分，滿分15分，總分≥12分為滿意；②PICC置管情況：包括導管留置時間、一次性置管成功率等；③PICC置管相關并發癥：包括感染性相關并發癥(靜脈炎、穿刺點感染和導管相關感染)和非感染性相關并發癥(意外脫落、導管堵塞和血栓形成)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人護理滿意度比較(見表1)

表1 兩組病人護理滿意度比較

2.2 兩組病人PICC置管情況比較(見表2)

表2 兩組病人PICC置管情況比較

2.3 兩組病人PICC置管相關并發癥發生情況比較(見表3、表4)

表3 兩組病人PICC置管感染性相關并發癥發生情況比較 例(%)

表4 兩組病人PICC置管非感染性相關并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

PICC的臨床應用為病人開辟了一條便捷、安全、留置時間長的無痛靜脈通路[8]。但由于置管是有創操作，如操作護士經驗少，可能導致穿刺處局部滲血，引發靜脈炎[9]；置管后如果護理不當，可引起皮膚過敏樣改變[10]或血栓形成[11-12]。PDCA通過準確、及時、全面的護理質量監控，可以及時發現護理操作過程中存在的問題，對問題進行深入剖析并快速調整護理方案，使PICC管理逐步實現科學化、系統化和規范化。

本研究結果顯示：采用PDCA模式對PICC置管病人實施護理管理后，病人護理滿意度高于對照組，導管留置時間長于對照組，感染性和非感染性相關并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。可能是由于實施PDCA模式后護理人員通過積極分析穿刺失敗、導管堵塞移位、PICC并發癥發生的原因，制訂出相對合理的護理計劃；實施階段護理人員又依照制定出的計劃規范護理操作步驟，針對性地為病人提供健康教育，嚴格實施專人專項管理，確保責任到人，保證PICC置管、維護質量；檢查階段質控小組進一步評估護理措施落實狀況，記錄護理效果，針對問題持續改進，促進了PICC整體護理質量的提升。PDCA模式實施后，護理人員素質及工作質量均得以完善，表現為：①護理工作有計劃，工作盲目性減少，護理工作效率明顯提高；②護理人員工作積極性和創造性提高，團隊合作精神強化；③護理人員整體業務素質、實踐技能提高；④護理方案系統科學，醫療服務安全得以保證，護理服務質量提高。

綜上所述，PDCA模式使侵蝕性葡萄胎化療病人PICC置管操作過程得到全面、動態的質量管理，該模式實施后護理工作更加條理化、科學化，PICC置管病人護理滿意度提高，導管留置時間延長，感染性和非感染性相關并發癥發生率降低。

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