集束化護理干預模式對腦卒中患者康復效果和護理質量的影響

張芳芳, 楊海燕

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院 EICU科, 江蘇 南京, 210000)

腦卒中患者常會出現相應生理、心理和肢體功能障礙等問題，且易出現便秘、壓瘡、下肢靜脈栓塞、泌尿系感染等并發癥，甚至會誘發心血管事件，增大護理工作的難度和風險，使護理人員面臨著更大的壓力和挑戰[1]。在腦卒中患者的臨床護理實踐中實施科學合理的護理措施，能有效促進患者身心康復，減少各種并發癥，改善疾病預后，提高患者生活質量和臨床護理質量。集束化護理是指多學科團隊合作和溝通交流，將循證文化引入床邊管理，制訂一系列具有循證基礎、互相關聯的干預措施，為患者提供高質量的危重癥護理，目的是更好地改善患者預后，為重癥患者提供優質護理的實踐指南，已廣泛運用于臨床護理的多個領域中并得到快速發展[2]。本研究將集束化護理干預措施運用在腦卒中患者的護理工作中，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年12月在本院EICU住院治療的76例腦卒中患者作為研究對象，患者均經頭顱CT或MRI等影像學檢查，符合腦卒中的診斷標準，排除神志異常、生命體征不穩定、重要臟器功能嚴重衰竭、認知障礙、不能配合治療護理者。本研究經醫院倫理委員會批準，按照就診日期單雙數將患者分成觀察組和對照組各38例。觀察組中，男22例、女16例，年齡47～83歲，平均(65.8±5.4)歲，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分14.2～31.5分，平均(24.4±4.8)分; 觀察組中，男23例、女15例，年齡48～82歲，平均(65.6±5.3)歲, NIHSS評分14.3～31.4分，平均(24.3±4.7)分。2組患者性別、年齡和NIHSS評分等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 對照組護理方法

對照組采用常規護理措施，包括熱情接待患者，了解患者情況，為患者提供整潔、舒適的就醫環境，按照醫囑用藥和監護，觀察患者生命體征，做好健康宣教，協助醫師做好康復治療工作等。

1.3 觀察組護理方法

1.3.1 建立集束化護理干預組織: EICU科成立“腦卒中患者集束化干預小組”，成員為專科醫生和護士以及營養師、心理咨詢師、康復科醫生等。護理人員加強對現代護理模式的學習，并接受醫患溝通技巧等方面的培訓。綜合評價患者情況，腦卒中患者的主要問題是對就醫環境的擔憂、不良心理狀態的干擾、不良生活飲食習慣、臥床并發癥、肢體功能障礙的康復等方面，制訂預期目標，提出具體措施，予以個體化護理干預。

1.3.2 營造溫馨舒適的就醫環境: 為患者提供舒適、溫馨的住院就診環境是觀察組重要的護理活動之一。加強病區管理，病房內各種生活設施配套齊全，保持病室內空氣新鮮和光線適宜，調節好室溫和濕度; 盡量根據患者喜好擺上自帶鮮花或其他植物，使患者有種家的感覺[3]。病室內設立便民角，放置針線包、信封、紙筆等用品; 室內播放輕緩音樂或喜劇片等，并為病情穩定的患者提供健康教育類的益智書籍報刊。

1.3.3 實施有效的心理支持和干預: 大多腦卒中患者的日常生活需依賴他人照顧，易產生焦慮、抑郁和悲觀、失落感，故心理干預是不容忽視的重要環節。專門制訂心理護理臨床路徑，給予患者針對性心理護理措施。專職護士及時全面了解患者心理變化，幫助其分析病情，耐心予以安慰和勸解，重視家庭與社會支持，緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，使其重拾自信心，提高醫療護理依從性，促進身心康復。

1.3.4 養成良好的生活飲食習慣: 較多腦卒中患者會出現不同程度便秘，不僅有生理不適感，還是導致再次發生心血管事件的重要誘因。營養師為患者制訂科學合理的膳食標準，適當多飲水，多食新鮮果蔬; 指導和協助患者以臍部為中心順時針環形按摩腹部，以促進腸蠕動，減少便秘發生[4]。患者進食時應取半臥位或抬高床頭35～45°, 特別是合并有吞咽功能障礙的患者，進食速度不宜過快，以流質或半流質為主，以免反流和窒息。囑患者保持充足有效的睡眠，心態平和，避免情緒激動，積極預防感冒，避免誘發心血管不良事件。

1.3.5 注重良肢位和預防壓瘡形成: 向患者介紹良好的體位擺放對于預防和減輕異常模式的重要性，將四肢、肩肘腕、髖膝踝等關節科學舒適擺放，預防或減少攣縮、畸形等的發生，減輕患者臥床疲憊感[5]。專門制定防壓瘡預案，明確要求責任護士每隔2～3 h指導和協助患者翻身變換體位。協助患者四肢被動運動，動作輕柔，活動量遵循從小到大、循序漸進的規律，各關節受壓部位應托以棉墊，減小著力點皮膚的承受力，預防壓瘡，提升舒適感。保持床鋪平整、被服松軟干燥，避免皮膚擦傷和造成壓瘡。

1.3.6 早期生理功能康復鍛煉: 若患者病情穩定，病后48 h內即可早期開展生理功能康復鍛煉。采用口腔操、舌部按摩、屏氣發聲、咽部冷刺激等運動，早期行攝食訓練，以半流質為主，入口量由少漸多，速度宜慢忌快; 進食后反復做幾次空吞咽訓練，促使食物全部咽下，以免食物殘留引發誤咽[6]。對失語和構音障礙患者，利用一對一示范、視頻、學習機等工具進行早期語言訓練; 加強理解力訓練，從單詞開始，逐漸過渡到短句和段落，由易到難，反復進行。患側肢體早期多做按摩和被動活動，注重各關節的伸展、屈曲和旋轉等活動，由健側到患側，從大關節到小關節，幅度由小到大，循序漸進[7]。可配合穴位針灸、艾灸等祖國傳統醫藥的康復訓練和治療方法，往往能收到事半功倍的效果。

1.4 效果評價

1.4.1 康復指標評定: 患者入院后，專科護理人員測評腦卒中患者偏癱肢體運動功能評分(FMA評分)和日常生活活動能力(Barthel指數)，護理干預4周后，再次測定評價。① FMA評分[8]: 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表評定，總分<50分為嚴重障礙, 50～<85分為明顯障礙, 85～<96分為中度障礙, 96～<100分為輕度障礙, 100分為功能正常。② Barthel指數: 總分<25分為極嚴重缺陷, 25～<50分為嚴重缺陷, 50～<75分為中度缺陷, 75～<100分為輕度功能缺陷，100分為生活完全能自理。

1.4.2 心理指標評定: 分別于入院后和護理干預2周后，對2組患者進行焦慮和抑郁癥狀評定。① 采用焦慮自評量表(SAS)測評患者焦慮癥狀程度[9], 總共20個項目，每小項設定1～4級評分; 按照中國常模結果, <50分為正常心理狀態, 50～<60分為輕度焦慮, 60～69分為中度焦慮, >69分為重度焦慮。② 采用抑郁自評量表評分(SDS)測評患者抑郁癥狀程度，含20個項目，分為4級評分; 按照中國常模結果, <53分為正常心理狀態, 53～<63分為輕度抑郁, 63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4.3 護理結果評定: 干預2周后，分別統計2組患者的治療護理依從性，壓瘡、下肢靜脈栓塞、營養不良、窒息、泌尿系和呼吸道感染等并發癥以及心血管不良事件的發生率等疾病轉歸指標; 評定護理質量評分和護理滿意度等指標。① 護理質量評分: 院護理部按照三級醫院評審要求組織對日常護理工作的檢查考核測評，總分100分。② 護理滿意度: 運用本院自制滿意度調查表進行調查，分為滿意、一般、不滿意3個檔次，由病區護理組向患者及其家屬發放，采用無記名方法，了解患方對護理工作的滿意度情況。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 康復指標

干預前, 2組FMA評分和Barthel指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預2周后, 2組康復指標均顯著改善，且觀察組改善程度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組康復指標情況比較 分

2.2 心理指標

干預前, 2組SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預2周后, 2組心理評分均顯著改善，且觀察組改善程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組心理指標情況比較 分

2.3 護理結果

干預后，觀察組的治療護理依從性、護理質量和護理滿意度高于對照組，并發癥和心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組護理結果比較

3 討 論

腦卒中是中老年人常見腦血管疾病，大多患者會出現語言、吞咽、肢體活動等功能障礙，恢復較慢，致殘率較高，生活質量顯著下降，給患者家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔[10]。早期進行行針對性功能康復鍛煉，可降低患者致殘率，提高生活自理能力，是腦卒中患者康復護理工作中的重要內容。本研究中，觀察組將循證醫學引入腦卒中患者的床邊護理中，尋找患者存在的關鍵問題，制訂護理干預方案和目的，為患者營造溫馨、舒適的就診環境，給予正確的良肢位擺放，并在患病后早期根據患者病情采用多種形式的中西醫結合方法，開展吞咽、語言和肢體功能的康復鍛煉，明顯改善了患者偏癱肢體功能，提高了日常生活能力，差異顯著(P<0.01), 明顯促進了患者肢體功能的康復。

由于大多數腦卒中患者存在不同程度吞咽、語言和肢體功能障礙，常出現焦慮、抑郁和悲觀、失望等不良心理反應[11]。因此，護理人員應充分掌握患者心理狀態，這就要求其具有細心、耐心、愛心、責任心，善于通過語言或非語言等各種途徑了解患者各種需求并及時滿足，為患者提供優質護理措施。首先，為患者營造溫馨、舒適的就醫休養環境，予以有效的心理支持和干預，使患者養成良好的生活飲食習慣，并從環境、心理和生活等方面給予患者舒適護理措施[12]。優質護理干預措施可加強護患溝通，直接影響患者對護士的感知，營造親切友好的氛圍，使護患關系更加融洽，同時還可緩解患者緊張恐懼、焦慮抑郁等負性情緒，差異顯著(P<0.01), 明顯改善了腦卒中患者的不良心理狀況。

集束化干預組成員不僅有神經科專業醫師和護士，還有專職營養師、心理咨詢師和康復科醫生的團隊，共同為患者提供各方面康復措施。在專科治療護理基礎上，營養師為患者制訂膳食標準，保證了患者的營養需求，科學合理進食，也避免了營養不良、誤吸導致的窒息和呼吸道感染等并發癥。心理咨詢師給予適宜的心理輔導和干預，可促使患者糾正負面情緒，保持心理平衡和心情舒暢[13]。這些措施提高了患者的治療護理依從性，改善了疾病預后，差異顯著(P<0.05)。同時，合理膳食和腹部按摩可減少便秘發生，有效降低心血管事件的發生率。患病后及時采取合理的良肢位擺放，加強人文關懷式護理措施，給予早期肢體活動和按摩，有效減少了壓瘡、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發癥，差異顯著(P<0.05)。由此充分說明，集束化護理具有較強的可操作性，比常規護理方法更能改善腦卒中患者的疾病預后[14]。

集束化護理干預是一種將循證醫學與現代護理相結合的、新型的臨床護理模式，是近年來護理領域研究的熱點[15]。護理人員需改變陳舊的護理觀念，樹立新型護理模式的理念，不斷加強培訓和學習，提高自身基本素質。本研究對護理人員實施全員培訓，在學習護理基本理論、基本知識和基本操作的同時，加強護患溝通技巧和團隊協作能力的培訓，灌輸集束化護理模式的新型理念，并充分落實到臨床護理工作中。護理人員通過努力學習，提高了護理操作技能與團隊配合水平，降低了工作壓力，還增強了崗位職責感，提高了工作積極性。集束化護理模式的實施，明顯改善了護患關系，增進了醫患和諧，還有效降低了護理風險，避免了醫療糾紛的發生，使神經內科的臨床護理質量得以持續性改進。

綜上所述，集束化護理能顯著改善腦卒中患者肢體運動功能，提高日常生活活動能力，促進心理康復，改善疾病預后，提高護理人員基本素質，促進醫患和諧，提高臨床護理質量，值得推廣應用。

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