急性加重期慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣治療患者的綜合護理

韓 靜, 胡蘭蘭, 馮百寧

(陜西省寶雞市人民醫院 重癥醫學科, 陜西 寶雞, 721000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流阻塞為特征的肺氣腫或(和)慢性氣管炎，可進一步誘發呼吸衰竭與肺心病。Ⅱ型呼吸衰竭是急性加重期COPD患者的常見并發癥，主要與病程及氣流阻滯等原因有關。目前，機械通氣是治療急性加重期COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭的主要手段，不僅操作簡便，且可有效改善氧合能力，提高通氣質量，降低病死率。然而，機械通氣治療期間難免會使患者受到各類因素影響，在心理及身體上產生負擔，不僅加重應激反應，而且易導致諸多并發癥[1]。因此，采取有效的護理方案強化急性加重期COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者的治療效果十分必要。本研究對45例急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者實施綜合護理干預后，收效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月本院收治的急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者90例，以隨機數字表為分組原則，分為對照組與研究組各45例。入組標準: ① 符合中華醫學會呼吸病學分會《COPD診斷指南》[2]中相關標準; ② 經血氣分析檢測證實為Ⅱ型呼吸衰竭; ③ 本次研究均已告知患者，并已取得其知情同意。排除標準: ① 伴有肺大泡、肺動脈高壓、鼻中隔偏曲及心腎肝等臟器功能障礙; ② 認知、溝通及意識障礙; ③ 彌散性血管內凝血、休克、面部損傷畸形、明顯煩躁不安、氣道分泌物過多而排痰能力差、上消化道大出血; ④ 未接受過任何系統的康復訓練與呼吸功能訓練。對照組中，男25例，女20例; 年齡52～82歲，平均(67.5±5.3)歲, COPD病程10～25年，平均(15.3±3.5)年; 研究組中，男27例，女18例，年齡52～83歲，平均(67.6±5.4)歲, COPD病程10～25年，平均(15.4±3.4)年。2組患者性別、年齡與COPD病程構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 2組患者均接受常規平喘、抗感染、祛痰、糾正水電解質紊亂、利尿等對癥支持治療。在此基礎上，采用雙水平無創正壓呼吸機(Erager Evitaz型，德國)進行機械通氣治療，根據患者臉型合理選擇成人型面罩，協助其取半臥位，密切檢測呼吸頻率、心率、動脈血氣指標。呼吸機參數: 自主觸發(S)/定時(T)模式，頻率為15次/min, 吸氣相正區初始為(IPAP) 10 cmH2O, 呼氣相正區(EPAP)為5 cmH2O, 氧流量為4 L/min, 根據患者的耐受程度合理調節壓力范圍。

1.2.2 護理方法: 對照組實施常規護理干預，包括密切觀察患者心率、血壓、脈搏、神志及膚色等生命體征; 根據患者情況調節呼吸參數，并定時檢查呼吸機的密閉性，及時處理漏氣情況; 保持氣道通暢，避免通氣管道發生彎折。研究組在此基礎上實施綜合護理干預措施: ⑴ 強化巡視。機械通氣治療若想取得滿意效果，必須對患者進行密切的病情與生命體征觀察。護理人員每間隔15～30 min到病房巡視1次，注意觀察機械通氣與呼吸是否同步、胸廓活動幅度以及生命體征的變化。機械通氣期間，積極糾正患者缺氧癥狀，改善二氧化碳潴留，保證酸堿水平的平衡與穩定性。⑵ 強化氣道管理。由于急性加重期COPD患者分泌物黏稠且量多，不易排出，所以應采用濕化器注入濕化液等方法予以氣道濕化，以利分泌物盡早排出體外，保持呼吸道暢通，降低肺部感染率。吸入氣體溫度控制在32～35 ℃, 避免溫度過高而灼傷呼吸道。在常規皮膚護理、口腔護理基礎上，注意以纖支鏡、吸痰管被動吸痰。指導患者頻繁變換體位，保證每2 h翻身1次，并給予肺部叩擊，避免分泌物潴留，促使氣道內分泌物排出體外。完成吸痰后，指導患者吸入純氧1～2 min, 期間密切觀察其心率、面色、氣促及發紺癥狀，吸痰時間控制在15 s以下，且負壓在80～120 mmHg, 避免壓力過大而損傷氣道黏膜。⑶ 營養支持與呼吸訓練。急性加重期COPD患者受自身疾病影響，易發生機械通氣依賴情況。所以當患者循環功能穩定且有效控制呼吸衰竭原因后應及時調控機械通氣參數，并指導其進行腹式呼吸訓練，提高自主呼吸能力。針對伴有營養不良的患者，應適量、積極補充營養來促使呼吸肌功能恢復，繼而減少機械通氣時間。營養支持過程中，應適量降低碳水化合物的攝入量，減少二氧化碳形成及呼吸負荷。由于機械通氣可以影響胃腸道的正常蠕動，故飲食應以少食多餐為原則，多攝入高維生素、高蛋白質的食物，嚴禁辛辣、油膩、產氣及刺激性食物。⑷ 心理護理。研究發現，多數患者因身邊放置通氣設備及其他治療設備而產生緊張與恐懼感，或因不能耐受機械通氣而承受巨大痛苦，無法有效配合治療[3]。針對此，護理人員應認真觀察患者的面部與肢體動態，掌握非詞語性信息，主動進行安撫與解釋工作，說明機械通氣治療的必要性、重要性，消除其負性心理，使其主動配合治療。⑸ 生活護理。機械通氣護理工作主要強調患者舒適度與主動配合性，以便保證治療的效果與安全。因此，治療前應盡量與患者溝通，通過模擬示范行為消除其恐懼感，增進安全感與依從性，并強化配合度。根據患者面型合理選擇鼻罩與口鼻罩，固定時注意調節松緊度。針對顴骨突出及面部較瘦的患者，可采用紗布或棉墊堵塞至鼻面四周空隙處，并注意觀察面罩移位情況。協助患者取舒適的半臥位、坐位，或適當抬高床頭，隨時滿足其如廁、飲水等需求。觀察手勢、文字畫板、表情等溝通方式，鼓勵患者有效咳嗽，加強霧化與增大飲水量，保證排痰效果。⑹ 預防并發癥。① 局部皮膚破損或壓傷，由于機械通氣時患者面罩使用時間較長，易導致鼻面部壓迫性皮膚破損，因此可采用海綿襯墊或紗布墊塞在面罩與面部接觸處，以緩解局部壓力，但應注意漏氣情況，每治療6 h取下面罩對兩顴骨及鼻部進行按摩。② 刺激性角膜炎，積極預防鼻梁根處漏氣是避免刺激性角膜炎發生的關鍵，若發生相關癥狀可及時遵醫囑應用抗生素眼藥水治療。③ 胃腸脹氣，部分機械通氣患者以張口方式來交換氣體，在反復吞氣后使大量氣體進入消化道，繼而導致胃腸脹氣[4]。所以，機械通氣治療時應指導患者以鼻呼吸，避免不必要的吞咽動作，以防胃腸脹氣。針對有明顯胃脹氣的患者，應及時采取胃腸減壓處理，避免隔肌上移給肺通氣帶來不良影響。④ 撤機護理，有學者指出，機械通氣撤機后，患者可能再次發生二氧化碳潴留及低氧血癥[5-6], 所以應密切觀察患者生命體征，持續進行氧療，若發生神志障礙、發紺加重等癥狀，則提示病情惡化，應隨時做好上機準備，必要時可給予有創通氣處理。

1.3 觀察指標

① 護理干預前與護理干預7 d后動脈血氣分析指標，包括動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]及血氧飽和度(SpO2)。② 護理干預前后肺功能指標，包括1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)。③ 呼吸機相關并發癥情況。④ 機械通氣時間與住院時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 護理干預前后動脈血氣分析指標變化

護理干預前, 2組動脈血氣分析指標p(CO2)、p(O2)及SpO2對比，差異無統計學意義(P>0.05); 護理干預后，研究組p(CO2)低于對照組,p(O2)及SpO2高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理干預前后動脈血氣分析指標變化 mmHg

2.2 護理干預前后肺功能指標變化

護理干預前, 2組肺功能指標FVC、FEV1對比，差異無統計學意義(P>0.05);護理干預后, 2組FVC、FEV1均較干預前顯著改善(P<0.05), 但組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組護理干預前后肺功能指標變化 L

2.3 呼吸機相關并發癥情況

研究組呼吸機相關并發癥發生率為4.44%, 低于對照組22.22%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

2.4 機械通氣時間與住院時間

研究組機械通氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

3 討 論

急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者因肺泡彈性減退、氣道限制、肺充氣過度的影響，可使呼吸肌處于不利部位，繼而導致呼吸肌疲勞，加重呼吸困難癥狀，甚至誘發嚴重的二氧化碳潴留與缺氧癥狀。機械通氣是利用呼氣壓抵消內源性呼吸氣末正壓，并克服氣道阻力，改善氧合，增加氣體交換，減少呼吸肌做功，繼而達到糾正呼吸衰竭的作用[7-8]。由于機械通氣的呼吸頻率主要由患者自行控制，且送氣時間、通氣流速及潮氣量主要取決于氣道阻力、吸氣用力度、壓力支持水平與呼吸系統順應性，十分接近于機體的生理狀態，所以應用效果較為顯著。研究[9-10]發現，機械通氣亦存在相關并發癥情況，加之患者對疾病與通氣設備的恐懼感，在一定程度上影響了治療效果。為進一步強化急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的機械通氣治療質量，本研究對45例患者應用綜合護理干預，收效滿意。

表3 2組呼吸機相關并發癥情況對比[n(%)]

表4 2組機械通氣時間與住院時間對比

綜合護理干預是對常規護理的有效補充與完善，主要由強化巡視、強化氣道管理、營養支持與呼吸訓練、心理護理、生活護理、預防并發癥等方面組成[11-13]。多數急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者存在氣道阻塞癥狀，嚴重影響正常通氣功能，而氣道管理、營養支持與呼吸訓練可以輔助機械通氣來改善患者的通氣障礙，避免其對機械通氣的依賴性; 強化巡視不僅能及時發現機械通氣過程中存在的問題，同時也可以根據患者情況合理調節相關參數[14-16]; 心理護理則進一步增強患者對機械通氣的認知度，提升了依從性; 生活護理提高了患者機械治療時的舒適度，使其發揮主觀能動力，積極參與治療; 預防并發癥具有顯著針對性，通過分析、觀察與處理機械通氣相關并發癥，能夠保證治療安全性。有學者[17-19]對45例COPD并呼吸衰竭機械通氣治療患者的護理主案進行綜合性優化，結果發現該組患者血氣分析指標顯著優于常規護理組，提示綜合護理進一步增進了治療效果。本研究結果顯示，研究組護理干預后動脈血氣分析指標p(CO2)低于對照組(P<0.05),p(O2)及SpO2高于對照組(P<0.05); 研究組護理干預后肺功能指標FVC、FEV1均顯著改善，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。由此表明，綜合護理能夠改善患者的血氣狀態，對疾病康復具有顯著促進作用。2組肺功能指標對比無明顯變化，分析可能與樣本數量過少有關，仍有待臨床進一步研究[20-23]。同時，研究組呼吸機相關并發癥發生率為4.44%, 低于對照組22.22%(P<0.05); 研究組機械通氣時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)。由此可見，綜合護理有效保證了急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療安全性，縮短了康復時間[24-25]。

綜上所述，急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣治療患者接受綜合護理措施后，可有效提高治療效果，降低并發癥發生率，加快康復速度，適于在臨床推廣應用。

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