注意缺陷多動障礙學齡前兒童應用整合心理行為干預研究

高 霞, 石元洪, 童 萍, 楊 揚, 董麗平, 孫 亭

(江蘇省蘇北人民醫院 臨床心理科, 江蘇 揚州, 225001)

注意缺陷多動障礙(ADHD)又稱多動癥，是兒童和青少年時期常見神經發育異常性疾病。臨床上以持續存在且與年齡不相稱的注意力不集中、多動、沖動為核心癥狀，通常伴有語言、運動或社交發育的輕度遲緩等[1-3]。ADHD是兒童時期最常見的心理行為障礙，其發病機制與遺傳與生理因素、神經影像學改變、家庭社會因素以及環境毒素等多種因素相關[4-5]。學齡期間主要表現為多動，小學期間則注意缺陷變得更加明顯，成年后更多表現為沖動、不耐煩、坐立不安和注意缺陷，造成學習成績差、同伴關系不良、社交排斥等不良后果，出現品行障礙和反社會人格障礙，嚴重影響兒童的身心健康以及成年后的工作和學習。ADHD兒童的治療主要包括藥物治療、行為矯正和心理治療[7]。藥物治療雖能有效改善注意力不集中、多動、沖動等核心癥狀，但藥物副作用、藥物療效和治療周期、經濟因素等也會影響治療依從性[8-9]。本院針對ADHD學齡前兒童的特點，開展整合心理行為干預，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—8月本院兒科門診和臨床心理科門診就診的患兒按就診順序分為干預組和對照組。納入標準: 經兒科或精神科主治醫師以上的醫生使用美國精神障礙診斷與統計手冊(DSM-5)診斷為ADHD; 年齡3～7歲，性別不限; 入組前均韋氏智力測驗智商90～110; 未使用藥物治療。排除標準: 精神發育遲滯; 品行障礙; 神經系統器質性疾病; 其他精神障礙導致的注意力不集中、多動/沖動問題。共納入患兒58例，男36例，女22例，年齡3～7歲，病程6～20個月。干預組患兒28例，男21例，女7例，年齡3～7歲，病程6～18個月。對照組患兒30例，男21例，女9例，年齡3～7歲，病程6～22個月。2組患兒的一般資料包括性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 評估工具

1.2.1 ADHD父母評定量表第4版(ADHDRS-Ⅳ Parent)[10]: 根據DSM-Ⅳ診斷標準編制，分為2個分量表，注意缺陷分量表和多動/沖動分量，共由DSM-Ⅳ的18個項目構成，其中每項按0(從無或很少)～3 (嚴重)4級記分，總分及分量表分數越高表示兒童ADHD的癥狀越嚴重。該量表在本研究中主要用于對ADHD兒童核心癥狀的評估及療效評定。

1.2.2 Conners量表(PSQ)[11]: 該量表是國內常用的反映兒童多動及行為方面的量表，分教師用及父母用量表。父母問卷有48個條目，采用4級評分法。這48條可歸納為6個因子: 品行問題、學習問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數。基本上概括了兒童常見的行為問題，其信度、效度已經過較廣泛的檢驗，能滿足一般需要。該問卷在本研究中主要用于ADHD兒童行為問題與伴隨癥狀的評估。

1.2.3 兒童感覺統合失調檢核表[12]: 本量表適用于6～12歲的兒童，量表包含9個因子。① 前庭平衡和大腦雙側分化情況; ② 腦神經生理抑制困難; ③ 觸覺防御; ④ 發育運用障礙; ⑤ 視覺空間和形態感覺情形; ⑥ 重力(地心引力、姿勢)不安全癥; ⑦ 學習和情緒狀態; ⑧ 對壓力挫折敏感、自我形象不良; ⑨ 感覺統合整體評估。包含64個項目，每個項目分從不、很少、有時候、常常、總是。采用5級評分。本量表作為ADHD兒童是否伴有感統失調的篩查評估。

1.3 治療方案

對照組按常規處理，干預組給予安思定治療儀+沙盤治療+生物反饋+感覺統合訓練。

1.3.1 治療小組: 由1名兒科主任醫師, 1名精神科副主任醫師和2名心理咨詢師組成。精神科醫師和心理咨詢師分別在上海精神衛生中心和復旦大學附屬兒科醫院、北京大學第六人民醫院院進修學習并進行一致性考核合格。治療方案均遵循標準化治療方案，并定期督導。

1.3.2 實施方案: 治療周期為6個月。第一階段2個月，每天1次安思定治療儀治療，每周1次沙盤治療，感統訓練和生物反饋隔天1次。中期維持2個月，隔日1次安思定治療儀結合感統訓練或生物反饋; 后期鞏固治療階段2個月，每周1～2次，安思定治療儀結合沙盤治療或生物反饋。治療在本院心理科沙盤治療室、感統訓練室和生物反饋室進行，每次治療時間為60 min。

1.3.3 整合治療方案: 安思定+沙盤游戲療法+生物反饋+感覺統合訓練。⑴ 安思定治療儀(CCES)。① 清潔皮膚，用清水或酒精棉球清潔耳垂皮膚，待干后再放置電極。② 用導電液濕潤耳夾上的小棉貼, 1～2滴即可。③ 放置電極，將電極夾夾在雙耳耳垂盡量偏高的部位，靠近顳骨。④ 電流強度的調整: 輸出刺激強度100～500 UA ,輸出刺激頻率0.5 Hz, 輸出脈沖寬度0.5 s, 以有舒服的針刺感和輕微暈船的感覺為宜，每次20 min。⑵ 沙盤游戲療法。又稱沙箱療法或箱庭療法，在一個安靜、受保護的安全空間里，通過在沙盤內擺放各種模型沙具及對沙盤內沙子的塑造，使來訪者可以建立一個與自己內在意識狀態相對應的沙盤圖畫世界[13]。① 開始階段，與兒童建立良好的咨詢關系，向兒童介紹沙盤、沙具及游戲規則，并明確告訴兒童可以自由使用自己喜歡的沙具，自由建造任何自己喜歡的場景或故事。② 創造沙盤世界，當兒童開始制作沙盤作品，治療師以關注的目光靜默地陪伴兒童并做記錄。③ 體驗和重建沙盤世界，兒童完成沙盤作品后，治療師與兒童共同圍繞沙盤作品進行交流。了解沙盤作品的主題和內容，鼓勵兒童對其創建的沙盤世界進行探索與體驗，并嘗試與現實世界相連接。④ 拍照與拆除，對沙盤世界進行拍照存檔后與兒童共同拆除。⑶ 生物反饋治療。采用廣州潤杰醫療器械有限公司的多參數生物反饋治療儀(標準型)。操作步驟: 首先連接電極線，進行系統設置，采集患兒的腦電信號，確定θ波與β波的基線比值，然后選擇訓練方案，對ADHD注意力不集中(β波偏低)型: 選擇在C3(左中央)或Fz(額中區)或C4(右中央)進行強化β波的訓練; 對多動/沖動(SMR波偏低)型: 選擇提高感覺運動節律波SMR波的訓練; 對既有注意力不集中又有多動行為(Q波占主要)的混合型: 選擇在Cz(中央區)或C4(右中央)進行提高β、SMR波，抑制Q波的訓練。訓練中需注意根據基線測試結果設置的訓練目標應適中，既不能讓動畫進行的很快，也不能使其畫面停止不動，否則兒童會失去耐心和興趣。⑷ 感覺統合訓練。以兒童主導式低位統合結合高位統合訓練為主。重點加強前庭覺和本體感覺的訓練，并將語言、認知等內容加入到訓練中。① 觸覺訓練，可采用觸覺三件套、大籠球、指壓板、海洋池等器具，給予單指令單動作、多指令序列動作、多重指令整合動作以及情景式自主訓練等項目。② 前庭覺訓練，主要采用直平衡木、彩虹橋、單邊橋等器具，給予拖步行走、交替行走、墊腳行走、跨步行走、高抬腿走、合作行走等訓練項目。③ 本體感覺訓練，采用袋鼠跳、獨腳凳、腳踏車、滾筒等器具，給予飛臥大籠球、踩腳踏車、坐獨腳凳、按指令踢球等訓練項目。④ 綜合訓練，可采用羊角球、滑板、滑梯、吊纜、插棍、跳床、羊角球等器具，給予上下羊背、夾球轉移、騎馬移物、海底探索、蕩擺插柱等多感覺整合訓練。

1.4 療效評定

在入組后、治療1個月、3個月、6個月分別進行ADHD父母評定量表、Conners父母癥狀問卷的評定。若患兒臨床癥狀有所改善，學習成績提高，社會功能恢復, Conners多動指數低于1.5，則判定為治療有效。若患兒臨床癥狀、學習成績、多動指數均沒有得到顯著改善，則判斷為治療無效。

2 結 果

2.1 Conners父母用量表評分比較

干預組治療前品行障礙、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數各項因子分均高于對照組。干預組治療后在多動/沖動、多動指數2項因子分較治療前下降(P<0.05), 在品行障礙、學習問題、心身問題、焦慮4項因子分較治療前下降(P<0.05)。干預組治療后的品行障礙、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數各項因子分相較對照組，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 Conners父母用量表評分比較 分

2.2 生物反饋觀察指標比較

治療前ADHD患兒α波、θ波、θ/β比值均高于正常值，而β波、SMR節律低于正常值。干預組治療2個月后α波、θ波、θ/β比值均較干預前下降(P<0.05), β波、SMR節律較干預前提高(P<0.05), 見表2。

表2 生物反饋觀察指標比較

2.3 兒童感覺統合失調檢核表評分比較

兒童感覺統合失調檢核表只適用于6～12歲的兒童，本研究僅12例ADHD患兒填寫該量表。干預組治療前在本體覺、前庭覺、觸覺防御、學習能力4項因子分均低于對照組。干預組治療后各項因子分較治療前提高(P<0.05), 見表3。

表3 兒童感覺統合失調檢核表評分比較 分

3 討 論

安思定(CCES)是一種通過顳部向顱骨傳遞微弱微量生物電流的技術。直接刺激主管心理及情緒活動的大腦、下丘腦、邊緣系統及網狀結構系統，通過調整或逆轉功能異常的腦電波以及大腦內與情緒和睡眠有關的神經遞質，刺激體內分泌內啡肽，興奮副交感神經系統，相對地抑制交感神經系統，以此來改變ADHD兒童異常的腦電波頻率及異常的腦電活動[14]。

在兒童的語言表達功能尚未完全成熟之前，沙盤游戲是成人連接兒童內心世界的一座橋梁。在沙盤治療過程中，安靜的環境，受尊重的關注、自我愉悅的游戲過程，使兒童可以感受到自己主導的力量，獲得一種可控感，隨著“可控感”的找回，兒童的自控能力逐步得到提高[15-16]。沙盤游戲為兒童提供了發泄不良情緒和表達攻擊行為的途徑，使他們將過剩的精力轉化到適當的行為中去，減少多動、沖動以及攻擊行為[17]。在制作沙盤過程中那些具有吸引力、可觸性、可移動的沙子和沙具，可以通過觸覺和肌肉運動覺刺激兒童的大腦神經，提高注意力。另外沙盤游戲也可以培養兒童想象力和創造力，對邏輯思維能力和語言表達能力也有一定的幫助，因此接受和配合性高。

生物反饋治療多動癥的原理是應用操作性條件反射原理，通過訓練，選擇性改善某一個或某幾個頻段的生理波，以達到預期目的[18]。研究[19]指出，注意缺陷多動障礙患者存在神經發育學上的缺陷，其θ波及δ波的活動性較強，而α波及β波的活動性降低, θ/β比值增高。腦電生物反饋治療通過抑制4～8 Hz的θ波，強化16～20 Hz的β波，強化12～16 Hz的感覺運動節律波(SMR波)，使患者的覺醒得到提升。多參數生物反饋治療借助兒童對動畫片的濃厚興趣，依據ADHD兒童不同的年齡段選擇難易程度不同的2D動畫。訓練過程中使患兒掌握動畫片的持續播放，是受兒童腦電波的頻率控制，只有注意力高度集中，身體不動來動去時動畫才能持續播放。通過每天練習，持之以恒，讓患兒理解主要靠自我訓練來控制大腦機能，儀器監測和反饋只是幫助自我訓練的手段，從而改善ADHD患兒的注意力不集中和多動行為[20-22]。

感覺統合訓練可調節前庭大腦系統功能，改善ADHD兒童由于感覺統合失調而造成的視覺、運動和空間感覺的異常。提高兒童的視覺和聽覺注意水平，增加注意的穩定性和持久性，減少多動和沖動行為[23-25]。ADHD兒童進行感覺統合訓練可以強化其感覺、認知、行為間的整合能力，提升兒童的注意力及信息從獲取、加工到輸出的連續性和協調性。同時可以提升兒童的自信心和自尊心，體驗積極的情緒，改善不良的人際關系; 也能幫助患兒緩解焦慮情緒，集中注意力，從而使學習效率和學習成績得到提高[26-28]。

本研究中主要采用安思定+沙盤游戲療法+生物反饋+感覺統合訓練的結構式治療方案，從物理治療、認知行為治療和心理治療等方面對ADHD兒童進行干預，結果說明了整合心理行為干預在改善ADHD學齡前兒童多動行為中效果顯著，兒童的注意缺陷和沖動、攻擊性行為得到改善，專注力提高[29-31]。

[1] 張道龍 等譯, 美國精神醫學學會 編著. 精神障礙診斷與統計手冊(第五版)[M]. 北京: 北京大學出版社, 2015: 55-62.

[2] 范肖冬 等譯, 世界衛生組織. ICD-10精神與行為障礙分類[M]. 北京: 人民衛生出版社, 1993: 205-207.

[3] 中華醫學會精神科分會編. CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)[M]. 濟南: 山東科學技術出版社, 2001: 151-153.

[4] 梁友芳. 兒童注意缺陷多動障礙病因研究進展[J]. 廣西醫科大學學報, 2017, 34(5): 781-784.

[5] 徐改玲, 甄龍, 徐靈敏, 等. 兒童注意缺陷多動障礙的發生因素[J]. 中國臨床醫生雜志, 2016, 44(9): 12-14.

[6] 任姣姣, 岳婕, 帖利軍. 兒童注意缺陷多動障礙發病機制的研究進展[J]. 中國婦幼健康研究, 2016, 27(7): 894-896.

[7] 鄭毅, 劉靖. 中國注意缺陷多動障礙防治指南[M]. 北京: 中華醫學電子音像出版社, 2015: 81-90.

[8] 白冠男, 鈕文異, 王玉鳳. 注意缺陷多動障礙兒童服藥依從性的定性研究[J]. 中國心理衛生雜志, 2013, 27(7): 529-533.

[9] 劉靖, 鄭毅.《中國注意缺陷多動障礙防治指南》第二版解讀[J]. 中國精神科雜志, 2016, 49(3): 132-135.

[10] 張慧鳳, 張勁松, 帥瀾, 等. 學齡前兒童中文版SNAP-Ⅳ評定量表父母版的信效度檢驗[J]. 中國兒童保健雜志, 2016, 24(12): 1253-1256.

[11] 蘇林雁, 李雪榮, 黃春香, 等. Conners父母癥狀問卷的中國城市常模[J]. 中國臨床心理學雜志, 2001, 9(4): 241-243.

[12] 任桂英, 王玉風, 顧伯美, 等. 兒童感覺統合評定量表的測試報告[J]. 中國心理衛生雜志, 1994, 8(4): 145-147.

[13] Barbara Labovitz Boik, E. Anna Goodwin著, 田寶偉 等譯. 沙游治療: 心理治療師實踐手冊[M]. 北京: 中國輕工業出版社, 2012: 1-6.

[14] 歐陽偉, 李春芳. 舍曲林合安思定治療儀治療廣泛性焦慮障礙30例臨床觀察[J]. 中國民族民間醫藥雜志, 2015, 24(17): 73-74.

[15] 金春花. 沙盤游戲治療在兒童注意缺陷多動障礙中的臨床效果分析[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2017, 17(35): 60-61.

[16] 王峰, 杜亞松, 謝紅濤, 等. 沙盤治療對注意缺陷多動障礙患兒癥狀及母子依戀安全水平的影響[J]. 臨床精神醫學雜志, 2017, 27(2): 73-77.

[17] 趙永鑫, 徐淑云, 何繪敏. 沙盤游戲治療學齡前兒童注意缺陷多動障礙的研究[J]. 醫學與哲學, 2017, 38(2B): 84-86.

[18] 丁強, 張文海, 劉強. 腦電生物反饋治療注意缺陷多動障礙[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志, 2016, 25(7): 657-661.

[19] 吳文曉, 王榮. 注意缺陷多動障礙患兒腦電圖研究進展[J]. 國際兒科學雜志, 2015, 42(6): 655-658.

[20] 杜文冉, 崔立華, 王平, 等. 腦電生物反饋和利他林治療不同亞型注意缺陷多動障礙兒童效果比較[J]. 實用醫學雜志, 2014, 30(16): 2645-2647.

[21] 朱莎, 鐘燕, 陳宇, 等. 腦電生物反饋治療兒童注意缺陷多動障礙87例臨床研究[J]. 中國醫師雜志, 2016, 18(4): 609-611.

[22] 王和平. 特殊兒童的感覺統合訓練[M]. 北京: 北京大學出版社, 2011: 207-216.

[23] 馬嶺, 蔡婧, 任艷玲, 等. 感覺統合失調對注意缺陷多動障礙兒童行為和智力的影響[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志, 2015, 24(2): 132-135.

[24] 王曉安, 方妍彤, 吳瑩. 感覺統合訓練對注意缺陷多動障礙兒童認知、行為及平衡功能改善研究[J]. 中國婦幼保健, 2015, 11(30): 1713-1715.

[25] 朱舒虹, 李思濤, 符平. 鹽酸托莫西汀與鹽酸哌甲酯治療兒童注意缺陷多動障礙的對比研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 201, 20(17): 95-97.

[26] 徐靜波, 程芳, 張文武, 等. 認知行為團體療法聯合托莫西汀治療兒童注意缺陷多動障礙并焦慮障礙效果觀察[J]. 中國鄉村醫藥, 2015, 22(10): 17-18.

[27] 高磊, 閆立志, 關明杰. 家庭環境及父母教養方式與兒童注意缺陷多動障礙的Logistic回歸分析[J]. 包頭醫學院學報, 2015, 31(11): 12-13.

[28] 費春華, 張平, 杜昊, 等. 兒童注意缺陷多動障礙病因研究進展[J]. 國際精神病學雜志, 2016, 43(6): 967-969.

[29] 江曉東, 李珂, 李斐, 等. 過敏性疾病對兒童注意缺陷多動障礙的影響及機制[J]. 中華兒科雜志, 2016, 54(12): 954-956.

[30] 蔣艷云. 兒童注意缺陷多動障礙的診斷和治療進展[J]. 醫學理論與實踐, 2015, 28(24): 3344-3345.

[31] 朱膺浩, 關明杰. 學齡前兒童注意缺陷多動障礙的研究進展[J]. 包頭醫學院學報, 2016, 32(11): 164-166.