PTGD術后擇期LC對GradeⅡ急性膽囊炎患者手術效果的影響

許承 鄭躍 王軍 張輝 湯禮軍

1川北醫學院臨床醫學院（四川南充 637000）；2成都軍區總醫院全軍普外中心（成都 610083）

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是普外科常見疾病之一，右上腹疼痛是其最主要癥狀，有些情況下AC需要急診手術治療，如壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊扭轉等。如今腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為AC的標準治療方式［1］，其安全性和有效性已得到了廣泛的認可。一項日本的Meta分析表明［2］，AC發病72 h內行LC與開腹膽囊切除術相比，不僅并發癥沒有增加，反而能縮短住院時間。但是重癥AC患者行LC后，其并發癥如膽漏，膽總管損傷，腸道損傷的發生率卻很高，在膽囊因水腫或膽囊管被堵塞而導致膽囊積液時，可致使LC中轉開腹的概率增加。據報道，重癥AC中轉開腹手術的發生率可達到8.7%～35%［3］，這意味著膽囊炎癥的嚴重程度與LC困難度之間有一定關聯。“東京指南2007”（TG07）在世界范圍內第一次根據AC的嚴重程度對其進行分級，并根據不同分級推薦不同的外科治療策略。GradeⅠ級（輕度）AC是指膽囊炎癥程度較輕、沒有合并器官功能衰竭，此時急診行LC是安全有效的［4］。GradeⅡ級（中度）滿足以下任何一項指標即診斷為GradeⅡ：（1）白細胞計數升高（＞ 18 000/mm3）；（2）右上腹有明顯包塊；（3）腹痛持續時間＞72 h；（4）明顯的局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎），這類患者根據東京指南可以急診行LC或PTGD治療，其急性炎癥程度有可能和手術困難增加有關聯。GradeⅢ級（重度），AC患者伴隨器官功能障礙，推薦立即行PTGD［5］。

目前已有報道證實在超聲引導下進行PTGD是替代LC治療重癥膽囊炎的有效方式，PTGD能夠促進高齡高危AC患者的病情恢復，降低LC的風險和難度，為擇期LC創造有利條件［6］。但目前PTGD治療Ⅱ級AC患者的地位尚未完全闡述清楚。對于大多數病程超過72 h的Ⅱ級AC患者行PTGD治療結果仍具有爭議，因為嚴重的炎癥和膽囊三角高度粘連，可能會導致LC的難度和并發癥的風險增加。因此，本研究旨在通過比較急診LC和PTGD后擇期LC的結果，評價PTGD對發病時間超過72 h的Ⅱ級AC患者擇期行LC的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我中心2016年8月至2017年8月收治的急診行LC和PTGD后擇期行LC的AC患者。納入標準：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）AC患者的診斷需結合患者的癥狀、查血結果、B超或CT檢查。GradeⅡ級AC分級標準參考東京指南（TG13）［4］；（3）發病時間＞72 h。排除標準：（1）發病時間＜72 h；（2）PTGD后8～ 29 d行LC患者；（3）Grade I級（輕度）和GradeⅢ（重度）AC患者；（4）明顯局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎）；（5）既往腹部手術史；（6）非結石性膽囊炎（膽囊息肉、膽總管結石、膽道惡性腫瘤者、胰腺、十二指腸占位）；（7）臨床資料不全，穿刺后未來我中心行手術治療者。患者根據急診LC和PTGD后擇期LC的時間分為3組，組1是急診行LC治療，但未行PTGD的患者；組2是PTGD術后7 d內行LC治療的患者；組3是PTGD術后1～2個月內行LC治療的患者。

1.2 手術方法所有發病時間超過72 h的患者入院前在當地醫院或入院后在我中心均給予保守治療（如禁食、補液、經驗性抗生素治療等），并完善各項實驗室和B超或CT檢查。PTGD操作均在我中心超聲介入室由專門的經驗豐富的醫師采用“一步法”［7］完成。PTGD術后定期復查實驗室指標和B超。

所有LC都由我中心完成腹腔鏡學習曲線有經驗的外科醫生采用3孔或者4孔法完成，所有患者手術完成時均在文氏孔放置腹腔引流管。若術中出現膽囊三角高度黏連、膽囊與膽囊床難以分離、不可控的腹腔內出血、膽管或腸道損傷等情況，則中轉開腹。PTGD引流管均在行LC前在超聲介入室B超引導下拔除。

1.3 觀察指標PTGD術后觀察患者腹痛緩解時間、白細胞、中性粒細胞百分比的變化和PTGD相關并發癥的情況。LC術中觀察指標：手術時間、術中失血量、中轉開腹率、術后并發癥（膽漏、腹腔積液）、住院時間等。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料共96例AC患者行急診LC或PTGD后擇期行LC，組1、組2、組3病例數分別為40、20、36，無一例患者死亡。3組間年齡、性別、合并癥、ASA分級的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料Tab.1 Basic date in 3 groups of patients

2.2 PTGD前后炎性指標及并發癥的比較組2和組3所有患者均成功完成PTGD，所有患者在穿刺后腹痛癥狀均很快緩解，時間平均為（1.32±0.33）d（0.5～1.8 d）；白細胞、中性粒細胞百分比在穿刺引流后明顯下降（P＜0.05）；沒有患者在PTGD穿刺時出現嚴重并發癥（如膽道損傷、出血、氣胸、結腸穿孔），僅2例患者穿刺1周左右出現輕微并發癥，1例出現少量膽漏后自行恢復，1例引流管脫落后重新固定，見表2。

2.3 3組患者LC觀察指標比較3組患者的LC中轉開腹例數、手術時間、術中失血量、住院時間、并發癥發生率差異均有統計學意義（均P＜0.05）。從手術時間、術中失血量、住院時間來看，組2和組3均低于組1（均P＜0.05），組3手術時間、術中失血量、住院時間明顯低于組2（均P＜0.05）；LC中轉開腹例數、術后并發癥的比較，組3明顯低于組1（P＜0.05），組1與組2之間，無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表2 PTGD術后24～72 h的WBC、中性比及并發癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

表2 PTGD術后24～72 h的WBC、中性比及并發癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

注：與組PTGB術前比較，*P＜0.001

項目白細胞（×109/L）PTGD術前PTGD術后中性粒細胞百分比（%）PTGD術前PTGD術后PTGD并發癥（例）引流管脫落膽漏肝周血腫穿刺后腹痛緩解時間（d）組 2（n=20） 組 3（n=36）P值16.5±2.2 7.8±1.4*17.2±1.9 7.6±1.4*＞0.05＞0.05 83.9±5.0 64.8±4.8*80.4±2.8 59.2±10.2*1 0 1 0 1 1 0 0＞0.05＞0.05＞0.05 1.16±0.351.40±0.29＞0.05

表3 3組患者術中和術后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

表3 3組患者術中和術后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

注：與組1比較，*P＜0.05；與組2比較，#P＜0.05

項目LC中轉開腹［例（%）］因高度粘連中轉因不可控出血中轉手術時間（min）術中失血量（mL）住院時間（d）并發癥［例（%）］膽道損傷/膽漏腹腔積液腸道損傷組 1（n=40）10（25.0）7（17.5）3（7.5）92.1±9.2 73.0±24.4 5.1±0.7 8（20.0）4（10.0）3（7.5）1（2.5）組 2（n=20）3（15.0）3（15.0）0（0.0）66.0±9.2*52.0±23.8*3.4±0.9*1（5.0）1（5.0）0（0.0）0（0.0）組 3（n=36）1（2.8）*1（2.8）0（0.0）55.1±6.5*#21.9±14.1*#2.2±0.6*#0（0.0）*0（0.0）0（0.0）0（0.0）F（χ2）值7.515 58.665 4.335 196.880 58.073 157.796 9.490 5.843 2.713 1.415 P值0.023＜0.001 0.114＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.054 0.258 0.493

3 討論

高齡重癥AC患者由于膽囊三角的高度粘連，使手術時難以解剖，極易損傷血管，可導致中轉開腹率和膽總管損傷的發生率增高［8］。據報道［9］，重癥AC患者行急診LC治療后，其并發癥發生率可達40%左右，因此對于高齡重癥AC患者來說，LC仍然是具有挑戰性的，而PTGD能通過外引流實現膽囊減壓，緩解膽囊的張力，并減少毒素吸收，改善炎性癥狀，在B超引導下即可完成，同時聯合抗生素治療可迅速緩解患者癥狀和體征，可防止病情惡化，為擇期LC創造有利條件。

超聲引導下膽囊造瘺術在1980年［10］被首次報道后，這項技術主要用來治療那些對保守治療無效或手術風險較高的AC患者［11］，其安全性和療效也被越來越多的醫務人員所接受。但對于發病72 h后的Ⅱ級AC患者究竟是首先行PTGD還是急診膽囊切除術尚未明確界定，目前這兩種方法都廣為使用，并且采取何種方法可能主要取決于醫生的經驗和個人偏好。另外PTGD后擇期LC的最佳時機仍具有較大的爭議，不同中心或醫院根據手術設備、術者臨床經驗等具有不同的手術時機選擇［12-14］。

本研究納入的患者均成功完成PTGD，且沒有患者在穿刺時出現嚴重并發癥，穿刺后腹痛和炎性癥狀均很快緩解。根據最新東京指南，使用PTGD的指征，主要包括GradeⅢ級（重度）AC患者，因為這類患者有嚴重的合并癥，若急診手術，其中轉開腹率可高達28%［15］，高中轉率同時也意味著住院費用和并發癥風險的增加；本研究發現，對于發病時間＞72 h的Ⅱ級AC患者在PTGD后擇期行LC治療，其中轉開腹率、術后并發癥發生率（膽道損傷、膽漏、腹腔積液、腸道損傷）均明顯低于急診LC的患者（P＜0.05），差異有統計學意義。因此，在PTGD后再行LC治療，可明顯降低手術的并發癥，減輕了患者的痛苦并改善其預后。而且，PTGD術后1～2個月內行LC（組3）的患者手術時間、術中失血量、住院時間明顯低于PTGD術后7 d內行LC（組2）的患者（P＜0.05）。

綜上所訴，目前對GradeⅡ級AC患者行PTGD治療結果仍具有爭議，國內尚無有關PTGD術后擇期LC治療發病時間＞72 h的GradeⅡ級AC患者療效影響的報道。本研究發現PTGD對發病時間＞72 h的Ⅱ級AC患者來說，能迅速緩解膽囊炎癥，減輕患者痛苦；PTGD術后擇期LC相較于急診LC，中轉開腹率、手術相關并發癥更低，住院時間更短，且其并發癥發生率低，是非常安全有效的治療措施。

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