類風濕關節(jié)炎合并單克隆免疫球蛋白病臨床特征及預后分析

楊月 陸松松 陳龍 溫磊 賈園 栗占國

北京大學人民醫(yī)院1風濕免疫科，2檢驗科，3血液科（北京100044）

單克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopa?thy，MG）是以血清或尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白即M蛋白為特點的一組疾病，多由漿細胞、漿細胞樣淋巴細胞或B淋巴細胞克隆性增殖所致。國外研究發(fā)現(xiàn)，包括類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥綜合征（Sj?gren′s syndrome，SS）在內的多種風濕免疫病及其用藥可能增加MG的發(fā)生風險［1-2］，其中部分患者還可能向血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）［3］等方向演變。然而，這些研究多為大規(guī)模流行病學調查，以觀察性結論為主。近年來少數(shù)學者針對合并MG的SS患者的臨床特征及其發(fā)生惡性轉化的危險因素進行討論［4］，但RA領域研究尚缺乏。本文對RA合并MG（RA?MG）的臨床特征、危險分層、治療以及轉歸進行分析，旨在提高風濕科醫(yī)生對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月至2017年1月于北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科通過血清蛋白電泳（serum protein electrophoresis，SPEP）和（或）血、尿免疫固定電泳（immunoxation electrophoresis，IFE）包括本周氏蛋白電泳檢測，發(fā)現(xiàn)血或尿M蛋白，以確診MG的RA患者共11例，其中3例同時繼發(fā)SS。患者均滿足1987年美國風濕病學會的RA分類標準［5］或2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出的新的RA分類標準［6］。其中男3例（27.3%）、女8例（72.7%），患者年齡50.1～ 82.8歲，中位年齡65.6（23.6）歲。采用1∶3匹配的病例對照研究，為病例組的每例RA患者分別匹配3名同期入院、原發(fā)病診斷相同，同性別、年齡相似，經(jīng)SPEP和IFE檢測確定未合并MG的RA患者作為對照組，所有患者均獲得知情同意。

1.2 RA臨床及免疫學特征回顧性收集病例組及對照組患者的病例資料，其中病例組收集在我院第一次診斷MG時的病例資料。記錄患者RA的病程，晨僵、關節(jié)畸形、類風濕結節(jié)、肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）、周圍神經(jīng)炎、淋巴結腫大、脾大（查體發(fā)現(xiàn)或超聲、CT證實），以及M蛋白導致的冷凝集現(xiàn)象、冷球蛋白血癥、高黏滯血癥及血栓事件的發(fā)生率。收集患者血尿常規(guī)、血生化、24 h尿蛋白定量（24?hour urine total protein，24 h UTP），抗環(huán)瓜氨酸蛋白抗體（anti?citrullinated peptide antibody，ACPA）包括抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、抗角蛋白抗體（anti keratin antibody，AKA）和抗核周因子（anti?perinuclear factor，APF），抗核抗體（antinuclear anti?body，ANA）、抗可提取性核抗原（extractable nu?clear antigen，ENA）抗體、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）IgM和IgG，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA定量，補體 C3、C4，C 反應蛋白（C?reactive protein，CRP）、動態(tài)紅細胞沉降率（erythrocyte sedimenta?tion rate，ESR）的檢驗結果。收集患者腎小管受累指標包括尿視黃醇結合蛋白（retinol?binding pro?tein，RBP）、N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶（N?acetyl?β?D?glucosaminidase，NAG）及β2?微球蛋白（β2?microglobin，β2?MG）；采用MDRD公式估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。收集患者肺高分辨率CT、肺功能，腹部超聲、CT，關節(jié)影像學包括X線、超聲或MRI，以及腎臟活檢的結果。

1.3 MG的評估、危險分層、治療及隨訪收集病例組患者第一次診斷MG時SPEP、血和尿IFE、血清游離輕鏈比值（serum free light chain ratio，sFLCR），骨髓相關檢查包括穿刺涂片、免疫表型分析、骨髓活檢及細胞和分子遺傳學檢測，以及為評估骨破壞進行的影像學檢查結果。意義未明的單克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathyof undetermined significance，MGUS）及MM的診斷依據(jù)2014年國際骨髓瘤工作組（International Myeloma Working Group，IMWG）制定的診斷標準［7］。根據(jù)血清M蛋白水平、種類及sFLCR有無異常，對MGUS患者發(fā)展為MM的危險進行分層［8］。POEMS綜合征的診斷依據(jù)美國梅奧診所2007年提出的診斷標準［9］。收集患者就診前后全身應用糖皮質激素、緩解病情抗風濕藥（disease?modifying anti?rheumatic drugs，DMARDs）包括甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）等和生物制劑的情況。共6例RA?MG患者接受隨訪，記錄患者疾病轉歸，并收集隨訪期間Ig定量、SPEP、血和尿IFE，以及骨髓檢查、影像學檢查及組織活檢的結果。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差進行描述，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位間距）進行描述；計數(shù)資料采用率、構成比進行描述分析。計量資料組間比較采用t檢驗或Mann?WhitneyU檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將兩組之間單因素回歸分析中P≤0.10的因素納入多因素Logistic回歸分析，計算相對危險度（OR值）及95%可信區(qū)間（95%CI），并確定與MG發(fā)病相關的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RA?MG患者臨床特點分析在我院就診期間首次診斷MG時患者中位年齡63.5（23.6）歲、RA中位病程9.7（8.4）年。對合并及未合并MG的RA患者進行對比，見表1。臨床表現(xiàn)方面，RA?MG組患者脾大的發(fā)生率顯著高于對照組［27.3%（3/11）vs.3.0%（1/33），P=0.043］。兩組患者在晨僵、關節(jié)畸形、類風濕結節(jié)、淋巴結腫大，以及ILD、周圍神經(jīng)炎或血栓事件的發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者均無合并冷凝集現(xiàn)象、冷球蛋白血癥或高黏滯血癥的記錄。

表1 合并及未合并MG的RA患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查對比Tab.1 Comparison of clinical manifestations and laboratory parameters between rheumatoid arthritis patients with and without MG

2.2 RA?MG患者免疫學特點分析實驗室檢查方面，RA?MG患者低免疫球蛋白血癥（hypoimmu?noglobulinemia）的發(fā)生率［54.5%（6/11）vs.6.1%（2/33），P=0.001］、ESR［（89.9 ± 30.5）mm/hvs.（56.1± 28.4）mm/h，P=0.002］、24 h UTP［0.3（3.2）mg/dvs.0.1（0.1）mg/d，P=0.030］水平均高于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義。兩組患者在血細胞計數(shù)、血清總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血肌酐、eGFR，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補體C3、C4、CRP水平、SPEP中γ?GLO及β2?GLO比例、腎小管受損指標尿RBP、β2?MG和NAG異常率、自身抗體包括RF?IgM和RF?IgG水平、抗CCP抗體、AKA、APF和ANA陽性率方面，差異均無統(tǒng)計學意義。二分類單因素回歸發(fā)現(xiàn)，脾大、ESR增快、SPEP中β2?GLO所占比例增高、低免疫球蛋白血癥、血清IgA水平升高及ANA陽性可能是RA患者發(fā)生MG的危險因素（P≤0.10），進一步進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ESR增快是RA患者發(fā)生MG的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 單因素及多因素回歸分析計算MG預測指標的粗略OR值和校正OR值Tab.2 Single and multiple logistic regression analyses to identify the risk factors for the development of MG in RA patients

2.3 RA?MG患者的診斷在全部11例診斷RA?MG的患者中，僅3例患者通過SPEP檢測到M蛋白；包括這3例在內共8例通過血清IFE檢測到M蛋白；5例通過尿IFE檢測到M蛋白。1例患者血、尿M蛋白均為λ型，骨髓涂片中幼稚漿細胞為42%，免疫分型提示異常克隆性漿細胞，骨髓活檢符合漿細胞瘤，MAGE?C1/CT7基因RT?PCR陽性，MM探針間期熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測陽性。結合患者均存在X線證實的骨質疏松和病理性骨折，采用Durie?Salmon分期系統(tǒng)，診斷MM lambda型DSⅢA/Ⅱ期。2例患者因未行骨髓穿刺，最終未能明確診斷。其余患者診斷MGUS，其中1例患者在我院第一次診斷MG的14年前因皮膚變黑、雙下肢無力于外院就診，查血清IFE提示IgAλ，診斷POEMS綜合征并行骨髓移植術。術后間斷復查M蛋白逐漸轉陰，28.6個月前復查SPEP和血、尿IFE仍未見異常。此后患者因RA于我科長期隨診，此次就診復查血清IFE再次發(fā)現(xiàn)IgAλ型M蛋白，診斷MGUS。在診斷MGUS的患者中，共4例患者免疫分型檢查可見極少量異常克隆性漿細胞，但結合患者骨髓檢查異常漿細胞比例、骨髓活檢及臨床表現(xiàn)，尚未達到冒煙型骨髓瘤（SMM）或MM的診斷標準。

2.4 RA?MG患者的治療將病例組及對照組患者既往全身使用糖皮質激素和DMARDs及生物制劑的比例進行對比，發(fā)現(xiàn)病例組患者MG診斷前全身糖皮質激素（45.5%vs.39.4%，P=0.738）、DMARDs（72.7%vs.78.8%，P=0.692）包括 MTX（54.5%vs.48.5%，χ2=0.121，P=0.728）和生物制劑（18.2%vs.15.2%，P=1.000）的使用率與對照組相比未見差異。診斷MG后，1例診斷MM的患者接受BCD（硼替佐米+地塞米松+環(huán)磷酰胺）方案化療；其余患者中共4例加用全身糖皮質激素治療，中位劑量相比對照組患者差異無統(tǒng)計學意義［潑尼松 0.0（10.0）mgvs.0.0（10.0）mg，Z=-0.211，P=0.833］；兩組患者接受DMARDs（80.0%vs.90.9%，P=0.575）或生物制劑（18.2%vs.12.1%，P=0.630）治療的比例也未見差異。

2.5 RA?MG患者的隨訪評估共5例患者接受隨訪，隨訪時間3.7～32.6個月。1例患者最初診斷MGUS，危險分層為中-高危，在隨訪24.5個月后血M蛋白濃度較前增高，復查骨髓穿刺見幼稚漿細胞為11%，骨髓活檢考慮漿細胞瘤，MAGE?C1/CT7、MM?FISH陽性。結合患者腰椎X線提示壓縮性骨折，診斷MM，并予RD方案化療。在隨訪至30.4個月時復查血清M蛋白2.5 g/L，復查骨髓涂片未見異常克隆性漿細胞。另1例患者在隨訪18.7個月后復查血M蛋白定量呈升高趨勢，骨髓涂片、免疫分型雖然仍未見到異常的克隆性漿細胞，但出現(xiàn)了新的分子遺傳學異常。值得注意的是，其血肌酐由105 μmol/L升至285 μmol/L、eGFR由61.37 mL/（min·1.73 m2）降至18.05 mL/（min·1.73 m2）。腎臟超聲提示雙腎彌漫性病變，腎穿刺活檢提示間質多灶漿細胞及淋巴細胞浸潤，腎間質纖維化，腎臟剛果紅染色陰性。

3 討論

RA是一種抗原驅動、T淋巴細胞介導的全身性自身免疫病。B淋巴細胞在RA的發(fā)病過程中也起著重要作用，可作為抗原呈遞細胞，產生免疫球蛋白包括自身抗體。臨床上，RA合并高球蛋白血癥的情況并不少見，這與RA長期慢性的炎癥刺激所致的B細胞活化、反應性漿細胞增生相關［10］，以多克隆性最為常見。當患者出現(xiàn)異常克隆性球蛋白時，易被漏診或誤診。本文對RA?MG患者獨特的臨床及免疫學特點進行分析，并對其診治及預后展開討論。

本研究結果表明，ESR增快是RA患者發(fā)生MG的獨立危險因素，這與先前報道的SLE?MG患者特征類似［11］。筆者認為，這一方面是因為發(fā)生MG時，M蛋白包裹紅細胞表面，使帶有負電荷的紅細胞之間排斥力減低，容易凝集而出現(xiàn)緡線狀排列，進而導致血沉顯著增快；另一方面，不除外病情活動度高、炎癥重的RA患者更易出現(xiàn)B淋巴細胞和漿細胞活化并導致MG的發(fā)生。因本研究為回顧性，缺乏對RA病情活動度評估的數(shù)據(jù)，未能進行相關分析，是本文的一大缺陷。RA?MG患者存在低免疫球蛋白血癥的患者比例更多，這與克隆性漿細胞或淋巴細胞過度增殖并分泌單克隆免疫球蛋白所導致的正常免疫球蛋白降低相關。與既往SLE?MG和SS?MG研究［11-12］結果不同的是，兩組患者SPEP檢測中γ?GLO的比例并未見到差異，而單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，β2?GLO比例增高是RA患者發(fā)生MG的危險因素（P=0.049）。這可能與部分患者M蛋白分布于β球蛋白帶而非γ球蛋白帶存在一定相關性。兩組患者在性別組成、發(fā)病年齡、出現(xiàn)MG時RA的病程、類風濕因子水平、CRP，以及血清IgA、IgG和IgM水平方面，差異均無統(tǒng)計學意義，這與國外報道的RA?MG患者特征相同［13］。此外，既往大規(guī)模群體研究［14］顯示，自身免疫病的治療藥物如MTX的長期應用是患者發(fā)生淋巴增殖性疾病（lymphproliferative disorders，LPD）的危險因素，提示藥物導致的免疫監(jiān)視功能降低在LPD發(fā)病中的作用，但其在MG發(fā)病中的作用尚不明確。本研究未發(fā)現(xiàn)RA?MG的發(fā)生與既往使用全身糖皮質激素、包括MTX在內的DMARDs和生物制劑存在相關性。

對11例RA?MG患者的MG類型進行分析，發(fā)現(xiàn)RA合并MG以MGUS最為常見。MGUS是最常見的癌前病變之一，可以向MM及淋巴瘤等方向惡性轉化。國際上根據(jù)患者M蛋白水平、類型和sFLCR對MGUS惡性轉化為MM的風險進行分層［8］：如患者滿足血清M蛋白為IgG型、水平＜15 g/L，且sFLCR在正常范圍（0.26～1.65）內，則為低危；如患者滿足以上任意一條，則為低-中危；滿足2條，為中-高危；滿足3條，為高危。1例最初診斷中-高危MGUS的患者經(jīng)24.5個月隨訪后最終確診MM，并給予BD方案（硼替佐米+地塞米松）化療。因此，在確診RA?MG后，需注意進行風險評估，以便在患者向血液系統(tǒng)惡性腫瘤轉化時及早發(fā)現(xiàn)。此外，1例患者在RA病程中曾確診POEMS綜合征，經(jīng)骨髓移植治療后血M蛋白轉陰，在隨訪28.6個月后復查血清IFE再次發(fā)現(xiàn)M蛋白。此例患者是迄今為止有文獻報道的第4例診斷POEMS綜合征合并RA的病例［15］，也是在進行骨髓移植后再次出現(xiàn)MGUS的首例RA?POEMS病例。另一例患者在診斷MGUS 18.7個月后發(fā)生肌酐進行性升高，結合骨穿和腎穿結果，考慮腎功能不全由漿細胞在腎小管、間質浸潤所致，腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病（MGRS）［16］可能性大，因患者未完善免疫電鏡診斷證據(jù)尚不充分。因此，在合并MG的RA患者中需注意監(jiān)測腎功能，以警惕漿細胞過度激活和M蛋白沉積所導致的腎臟損害。回顧本研究中RA?MG患者M蛋白的類型，與先前報道［17］不同的是，IgA型所占比例最高。最終診斷MM的2位患者分別為λ游離輕鏈和IgAκ型，這與此前認為非IgG型MGUS向MM轉化的風險較高相契合［8］。

在治療方面，診斷MM的2例患者分別加用以硼替佐米為主的聯(lián)合化療方案BCD和BD治療。硼替佐米（萬珂）是一種新型蛋白酶體抑制劑。FR?HLICH等［18］報道，合并MM的SLE患者在使用硼替佐米化療后，不僅MM達到臨床緩解，SLE的臨床癥狀和實驗室異常也明顯改善，考慮這種作用與硼替佐米清除部分漿細胞，進而抑制免疫反應相關。與此類似，我們發(fā)現(xiàn)2例RA?MM患者經(jīng)過化療后，關節(jié)腫痛癥狀也有所緩解，炎癥指標如CRP、ESR較前呈下降趨勢。診斷MGUS的RA患者在全身糖皮質激素的用量、加用免疫抑制劑和生物制劑的情況與未合并MG的RA患者無顯著差異，這與血液領域的專家共識［19］類似，在風濕免疫病患者發(fā)生MGUS時，應以監(jiān)測M蛋白水平、骨髓象及臟器損害，積極治療原發(fā)病為主，而非僅因出現(xiàn)異常單克隆免疫球蛋白即給予化學治療。

綜上所述，RA患者可在病程中合并MG，以MGUS最為常見，也可發(fā)生MM等血液系統(tǒng)惡性腫瘤。當RA患者出現(xiàn)ESR明顯增快，或存在脾大、不明原因腎臟受累，及低免疫球蛋白血癥時，需高度警惕MG的發(fā)生，及時完善SPEP及血、尿IFE檢查，必要時完善骨髓相關檢查及骨質破壞的影像學評估。除診斷血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者需轉至血液科規(guī)范化學治療外，合并MGUS的患者應以治療RA為主，同時需對MGUS進行危險度分層和密切隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)惡性轉化并把握正確的治療時機。

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