角膜基質內注射不同藥物治療不同病原菌感染所致真菌性角膜炎

白利廣

冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院眼科（河北邢臺054000）

真菌性角膜炎（fungal keratitis，FK）發病率呈逐年上升趨勢，尤其在發展中國家，FK已成為感染性角膜疾病的首要原因［1］。該病治療棘手，部分患者最終需接受手術治療。近年來角膜基質內注射為FK的治療提供了一個新的用藥途徑并取得了較好的治療效果［2］。但是針對不同真菌感染所致FK如何選擇注射用藥的臨床研究甚少，本研究為角膜基質內注射治療FK在藥物選擇方面提供一些借鑒，現將在冀中能源邢臺礦業集團總醫院診治的180例FK患者分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2013年1月至2017年2月在冀中能源邢臺礦業集團總醫院診治的180例FK，其中鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各60例納入本研究，其中男105例（105只眼），女75例（75只眼），年齡21～73歲，平均（45.81±12.66）歲，納入本研究前病程3～41 d，平均（10.04± 6.34）d，將同種病原菌感染者按隨機數字表法分至A（藥物點眼）組，B（二性霉素B）組，C（伏立康唑）組，3組分別包括鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌感染者各20例。各組患者性別構成比、年齡、病程，感染程度等基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），分組具有高度可比性，見表1～3。

1.2 診斷及納入標準對至少具有一項FK體征者（菌絲苔被、偽足、衛星灶、內皮斑、免疫環、前房積膿）行真菌培養，陽性者確診，合并細菌感染或感染嚴重瀕臨角膜穿孔者不納入本研究。

1.3 感染程度判定參考WU等［3］的角膜感染程度評分標準進行綜合評分。

表1 鐮刀菌所致FK患者一般情況比較Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

表1 鐮刀菌所致FK患者一般情況比較Tab.1 General comparison of FK patients caused by fusarium ±s

組別A（藥物點眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數20 20 20性別（例）男13 14 10 χ2=1.833 0.474女 7 6 1 0年齡（歲）48.25±11.74 42.90±9.87 46.60±14.95 F=0.982 0.381入院前病程（d）9.35±5.28 11.15±7.13 8.60±4.99 F=0.994 0.376感染程度評分5.45±1.28 6.05±1.32 5.55±1.23 F=1.269 0.290

表2 曲霉菌所致FK患者一般情況比較Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

表2 曲霉菌所致FK患者一般情況比較Tab.2 General comparison of FK patients caused by Aspergillus ±s

組別A（藥物點眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數20 20 20性別（例）男15 9 12 χ2=3.7 11?8 50 0.153女 5 年齡（歲）46.15±13.01 47.80±14.00 44.25±14.76 F=0.325 0.724入院前病程（d）10.55±5.69 9.15±5.22 11.05±7.65 F=0.492 0.614感染程度評分5.50±1.19 5.45±1.27 5.75±1.16 F=0.352 0.705

表3 念珠菌所致FK患者一般情況比較Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

表3 念珠菌所致FK患者一般情況比較Tab.3 General comparison of FK patients caused by Candida ±s

組別A（藥物點眼）組B（二性霉素B）組C（伏立康唑）組χ2/F值P值例數20 20 20性別（例）男13 8 11 χ2=2.545 0.280女 7 12 9年齡（歲）44.80±10.46 43.05±11.53 48.50±13.61 F=1.087 0.344入院前病程（d）9.25±5.64 12.60±9.77 8.65±3.69 F=1.930 0.155感染程度評分4.65±0.93 4.70±0.98 4.40±1.31 F=0.436 9 0.649

表4 角膜感染程度評分標準［3］Tab.4 Standard of degree of corneal infection

1.4 治療方法徹底清理病灶區壞死組織。點眼治療組患者給予5%那他霉素滴眼液（華北制藥股份有限公司）滴眼1次/h，病情好轉后逐漸減少用藥頻次，0.005%二性霉素B組和0.05%伏立康唑組在點眼治療組治療基礎上分別加用0.005%二性霉素B（華北制藥股份有限公司）和0.05%伏立康唑（輝瑞制藥有限公司）行角膜基質內注射，視角膜水腫和不良反應情況一般4～6 d注射一次，如注射2次后無明顯效果或注射期間病情加重則改為其他方式治療。

1.5 療效判定痊愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失，共聚焦顯微鏡檢查未見菌絲，隨訪1個月以上無復發；好轉；角膜潰瘍趨于愈合，偽足及衛星灶縮小或消失，前房積膿基本消失；無效：潰瘍無變化或擴大，前房積膿不消失，出現并發癥。

1.6 統計學方法采用SPSS 16.0軟件對所得數據處理分析，本研究中測量指標的計量資料經K?S檢驗符合正態分布，以均數±標準差表示，多個樣本總體比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD?t檢驗，；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗進行統計分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者治愈率和治愈時間比較對于鐮刀菌所致FK患者：伏立康唑組的治愈率高于二性霉素B注射組和藥物點眼組，差異均有統計學意義（χ2=4.514，P=0.034；χ2=10.667，P=0.001），二性霉素B組和藥物點眼組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=1.616，P=0.204）。藥物點眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時間兩兩比較差異均有統計學意義，A組與B組（t=3.014，P=0.005），A組與C組（t=5.587，P=0.000），B組與C組（t=2.572，P=0.016）。

對于曲霉菌所致FK患者：二性霉素B組和伏立康唑組的治愈率均高于藥物點眼組，差異均有統計學意義（χ2=6.400，P=0.011；χ2=8.120，P=0.004），二性霉素B組和伏立康唑組比較差異均無統計學意義（χ2=0.125，P=0.724）。藥物點眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時間兩兩比較差異均有統計學意義，A組與B組（t=4.126，P=0.000），A組與C組（t=6.503，P=0.000），B組與C組（t=2.377，P=0.025）。

對于念珠菌所致FK患者：二性霉素B組的治愈率高于伏立康唑組和藥物點眼組，差異均有統計學意義（χ2=5.161，P=0.023；χ2=9.643，P=0.002），伏立康唑組和藥物點眼組治愈率比較，差異無統計學意義（χ2=1.071，P=0.301）。藥物點眼組、二性霉素B組和伏立康唑組的治愈時間兩兩比較差異均有統計學意義，A組與B組（t=4.744，P=0.000），A 組 與 C 組（t=2.524，P=0.018），B組與C組（t=2.220，P=0.035）。見表5。

2.2 不同病原菌所致FK感染程度比較鐮刀菌和曲霉菌所致FK的感染程度評分高于念珠菌，比較差異均有統計學意義（t=2.925，P=0.007；t=2.615，P=0.014），鐮刀菌和曲霉菌比較，差異無統計學意義（t=0.310，P=0.759）。見表6。

表5 各組患者治愈率和治愈時間的比較Tab.5 Comparison of cure rate and cure time in each group

表6 不同病原菌所致FK感染程度比較Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

表6 不同病原菌所致FK感染程度比較Tab.6 Comparison of the degree of FK infection caused by different pathogenic bacteria ±s

病原菌種類鐮刀菌曲霉菌念珠菌例數60 60 60感染程度評分5.68±1.28 5.57±1.20 4.58±1.08 F值P值15.4910.000

2.3 不良反應情況二性霉素B組有7例，伏立康唑組有2例，在角膜基質注射期間出現了球結膜充血、異物感，畏光等癥狀，這些較前明顯加重的不適均出現在注射后的當天，給予雙氯酚酸鈉滴眼液點眼并停止角膜基質內注射，8例患者于2～5 d后不適癥狀逐漸緩解并消失，1例患者（曲霉菌）最終因感染加重行眼球摘除術。

3 討論

FK藥物療效欠佳，這與抗真菌藥物抗菌譜窄，在角膜組織中滲透性差，生物利用度低等因素有關［4］。新三唑類藥物伏立康唑等雖然對多種真菌有較好的抗菌活性，但其在角膜組織中的滲透性，生物利用度方面與其他藥物相比并沒有明顯的改善。角膜基質內注射很好地解決了這一問題，角膜基質內注射可直接將藥物輸送到目標靶位并長時間保持有效藥物濃度。KALAISELVI等［2］和GARCIA?VALENZUELA等［5］采用角膜基質內注射治療FK取得了理想的治療效果。

角膜基質內注射治療FK可選擇的藥物有伏立康唑［2］、二性霉素 B［5］和氟康唑［6］。伏立康唑不僅最低抑菌濃度低于氟康唑［7］，而且對氟康唑耐藥菌株抗菌活性較好［8］，其在FK的治療上有逐漸替代氟康唑的趨勢。二性霉素B與真菌細胞膜上固醇結合，改變細胞膜通透性而達到抑菌作用。目前二性霉素B和伏立康唑對不同真菌的敏感性及臨床療效存在一些不同觀點：（1）鐮刀菌：LALITHA等［9］認為伏立康唑對鐮刀菌和念珠菌有較高的敏感性，二性霉素B對鐮刀菌不敏感［10］或具均有較大的個體差異；這與本研究中伏立康唑組對鐮刀菌所致的FK患者在治愈率和治愈時間上均優于二性霉素B組的結果吻合，而ESPINEL?INGROFF等［11］通過體外實驗證實沒有任何藥物可以像二性霉素B一樣對鐮刀菌具有較高的抗菌活性；LIN等［12］采用角膜基質內注射伏立康唑治療真菌性角膜炎并沒有獲得有益的幫助，但他們分析這也許和患者在早期的治療中使用了皮質激素有關。（2）曲霉菌：研究表明伏立康唑對曲霉菌活性高［11］，且優于二性霉素B［8］，但也有學者認為二性霉素B對曲霉菌感染的療效更好［10］。本研究中伏立康唑組和二性霉素B組對此類患者在治愈率上無明顯差別，但伏立康唑組在治愈時間上短于二性霉素B組。（3）念珠菌：PFALLER等［13］通過體外實驗證實伏立康唑對念珠菌的抗菌效果優于二性霉素B，HAMRAH等［14］認為伏立康唑作為治療念珠菌所致FK的首選藥物存在風險，還有部分學者建議將二性霉素B作為治療念珠菌感染所致FK的首選藥物［15］。本研究的結果支持后者的觀點，二性霉素B組對念珠菌感染所致FK的治愈率和治愈時間優于伏立康唑組。綜上所述，我們不難發現諸多學者在FK的治療用藥選擇上存在一些分歧，臨床難以達成統一的用藥共識，這也應該是真菌性角膜炎治療棘手的重要原因之一。

本研究中使用那他霉素點眼是因為那他霉素抗菌譜廣，穩定性、耐受性好［16］，但其分子量大，滲透性差，只適用于淺部角膜組織感染。那他霉素與伏立康唑聯合使用可增加療效［17］，但也有學者不建議那他霉素與二性霉素B聯合使用［12］，因其同屬多烯類藥物，不僅不增加療效反而可增加毒性。本研究中二性霉素B組有7例患者注射后出現了刺激癥狀，究其原因是由二性霉素B本身毒性導致還是與那他霉素聯合應用，或操作不當引起尚無法判斷。也可考慮在采用二性霉素B行角膜基質內注射時改用氟康唑點眼，但這種聯合用藥的療效還有待于今后加以驗證。

真菌培養可作出病原學鑒定，是FK診斷的金標準［18］，鐮刀菌和曲霉菌至少需2～3 d可獲得培養結果，25%的真菌需長達3周的培養方可明確病原菌種類，因此，等培養結果明確后再決定治療用藥則有延誤治療的可能。對高度懷疑真菌感染的角膜炎患者，在尚未作出病原學診斷之前可考慮局部使用廣譜、高效的抗真菌藥物點眼。由于二性霉素B易產生耐藥性［19］，毒性比伏立康唑大［20］，且對二性霉素B敏感的念珠菌感染幾率較鐮刀菌小，所以對一些準備采取角膜基質內注射，而又未獲得真菌培養結果的病例，可考慮首選伏立康唑行角膜基質內注射。

鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌是FK前三位的致病菌［21］，不同地域和人群的致病真菌種類分布有所不同，對抗菌藥物的敏感性和耐藥性也存在差異，還需在今后開展更為廣泛的研究，為角膜基質內注射治療真菌性角膜炎在藥物選擇方面提供更多依據和借鑒。

［1］KUO M T，CHANG H C，CHENG C K，et al.A highly sensitive method for molecular diagnosis offungal keratitis：a dot hybrid?ization assay［J］.Ophthalmology，2012，19（12）：2434?2442.

［2］KALAISELVI G，NARAYANA S，KRISHNAN T，et al.Intrastro?mal voriconazole for deep recalcitrant fungal keratitis：a case se?ries［J］.Br J Ophthalmol，2015，99（2）：195?198.

［3］WU T G，WILHElMUS K R ，MITCHELL B M.Experimental keratomycosis in a mouse model［J］.Invest Opthalmol Vis Sci，2003，44（1）：210?216.

［4］THOMAS P A.Fungal infections of the cornea.［J］.Eye，2003，17（8）：852?862.

［5］GARCIA?VALENZUELA E，SONG C D.Intracorneal injection of amphothericin B for recurrent fungal keratitis and endophthal?mitis［J］.Arch Ophthalmol，2005，123（12）：1721?1723.

［6］KAUR I P，RANA C，SINGH H.Development of effective ocular preparations of antifungal agents［J］.J Ocul Pharmacol Ther，2008，24（5）：481?493.

［7］SPONSEL W，CHEN N，DANG D，et al.Topical voriconazole as a novel treatment for fungal keratitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50（1）：262?268.

［8］ESPINEL?INGROFF A，BOYLE K，SHEEHAN D J.In vitro antifungal activities of voriconazole and reference agents as determined by NCCLS methods：Review of the literature［J］.Mycopathologia，2001，150（3）：101?115.

［9］LALITHA P，SHAPIRO B L，SRINIVASAN M，et al.Antimi?crobial susceptibility of Fusarium，Aspergillus，and other fila?mentous fungi isolated from keratitis［J］.Arch Ophthalmol，2007，125（6）：789?793.

［10］MAHARANA P K，SHARMA N，NAGPAL R，et al.Recent advances in diagnosis and management of Mycotic Keratitis.［J］.Indian J Ophthalmol，2016，64（5）：346?357.

［11］ESPINEL?INGROFF A.In vitro fungicidal activities of voricon?azole，itraconazole，and amphotericin B against opportunistic moniliaceous and dematiaceous fungi［J］.J Clin Microbiol，2001，39（3）：954?958.

［12］LIN H C，CHU P H，KUO Y H，et al.Clinical experience in managing Fusarium solani keratitis.［J］.Int J Clin Pract，2005，59（5）：549?554.

［13］PFALLER M A，MESSER S A，HOLLIS R J，et al.In vitro ac?tivities of ravuconazole and voriconazole compared with those of four approved systemic antifungal agents against 6，970 clinical isolates of Candida spp ［J］.Antimicrob Agents Chemother，2002，46（6）：1723?1727.

［14］HAMRAH P，DANA M R.Corneal Antigen?Presenting Cells［J］.Chem Immunol Allergy，2007，92（1）：58-70.

［15］MONTE M ，LUISA H，FISHMAN G，et al.Antifungal suscep?tibility testing of yeast isolated from corneal infections［J］.Ar?quivos Brasileiros De Oftalmologia，2003，66（5）：647?652.

［16］蘇易云，何月枝.那他霉素滴眼液治療真菌性角膜炎38例［J］.實用醫學雜志，2011，27（19）：3624.

［17］SHARMA N，CHACKO J，VELPANDIAN T，et al.Compara?tive Evaluation of Topical versus Intrastromal Voriconazole as an Adjunct to Natamycin in Recalcitrant Fungal Keratitis［J］.Ophthalmology，2013，120（4）：677?681.

［18］魏文麗，張蕊石，周向京.聯合試驗在真菌性角膜炎診斷中的應用［J］.實用醫學雜志，2011，27（1）：113?115.

［19］GALLIS H A，DREW R H，PICKARD W W.Amphotericin B：30 Years of Clinical Experience［J］.Rev Infect Dis ，1990，12（2）：308?329.

［20］建磊磊，冀林華，李占全，等.伏立康唑治療惡性血液病并真菌感染臨床應用Meta分析［J］.實用醫學雜志，2015，31（14）：2368?2371.

［21］Ng J K，FRAUNFELDER F W，WINTHROP K L.Review and Update on the Epidemiology，Clinical Presentation，Diagnosis，and Treatment of Fungal Keratitis［J］.Current Fungal Infection Reports，2013，7（4）：293?300.