對比分析彩色多普勒超聲與CT引導經皮肺穿刺在肺周圍病變診斷中的應用價值

丁騰云 張超學 江子豐 金永紅 朱祥勝 龍成娟 張林

1安徽醫科大學第一附屬醫院（合肥230022）；2安徽醫科大學附屬安慶醫院（安徽安慶246003）

肺結核、肺炎及肺癌等肺部疾病嚴重威脅著人類的健康，尤其是肺部惡性腫瘤發病率一直居高不下，世界衛生組織（WHO）公布的資料顯示，其發病率和病死率均居世界癌癥首位。在中國，文獻報道［1］我國的肺癌的發生率及病死率都位居惡性腫瘤的第一位，早期發現肺癌可以有效改善患者預后［2-3］。肺部病變的診斷“金標準”是組織病理，組織病理的傳統獲取方法包括開胸活檢和支氣管鏡檢查，開胸活檢創傷大，支氣管鏡檢查對于肺中央性病變的診斷效果較好，而對于肺周圍性病變的診斷準確率低。超聲和CT引導經皮肺穿刺技術是近年來除胸腔鏡和纖維支氣管鏡外應用于臨床診斷肺周圍性病變的可靠技術，兩者的優點是安全、診斷成功率高。對于肺周圍性病變患者的診斷，臨床上對于選則哪種引導方式行經皮肺穿刺有著不同的意見。本研究搜集2013年1月至2017年1月在我院住院的肺周圍性病變并行經皮肺穿刺活檢患者152例，按照引導方式的不同分為彩色多普勒超聲引導組和CT引導組，統計其診斷成功率、穿刺耗時及并發癥發生率，比較分析兩者在肺周圍性病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年1月在我院住院患者，經痰細胞學、支氣管鏡檢查均未能明確診斷，普通CT檢查顯示其為肺周圍病變。經臨床評估所有病例均有經皮肺穿刺指征且均獲得患者書面知情同意。術者為兩位分別擁有主治和副高職稱醫師嚴格按經皮肺穿刺的流程規范操作。按照引導不同方式分為彩色多普勒超聲引導組和CT引導組。彩色多普勒超聲引導組119例，CT引導組33例。腫塊的大小測量均在CT縱隔窗測量且腫塊周邊無大血管、肺大泡及重要臟器結構。所有入組病例均能配合且無嚴重的心肺功能不全及其他不適合穿刺的凝血及血生化異常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲引導肺穿刺活檢

1.2.1.1 儀器選用GEE8及邁瑞DC?7彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz；配有專用的穿刺支架。活檢針為一次性巴德全自動活檢穿刺針，型號為18G，針槽長度有13 mm、23 mm兩擋，可以調節。穿刺探頭用專用的消毒保護套，耦合劑為消毒耦合劑。專用濾紙。

1.2.1.2 方法術前準備：穿刺前檢查血常規、凝血功能等，要求白細胞計數≥3×109/L，凝血酶原比率≥50%，國際標準化比值≤1.6，血小板計數≥60×109/L，若血小板及凝血功能低于標準值可進行治療糾正后在進行活檢。手術前進行屏氣訓練。術前談話取得同意并簽署手術同意書。

操作方法：術前參考CT圖像所示的病灶，觀察胸腔是否有積液，以超聲掃查清晰顯示病灶或穿刺靶目標并固定患者體位。根據目標病灶的部位、距體表的距離及圖像的清晰度選擇不同的探頭及與之匹配的穿刺支架，選擇合適的路徑及角度并避開血管等重要結構及臟器，確定穿刺點并標記。消毒、鋪巾，局部麻醉1%的利多卡因充分麻醉，由淺層皮膚開始逐層注藥至胸模層。根據病灶大小及病灶周邊臟器來調節針槽用長度，用無菌探頭套包裹的探頭后安裝相應的穿刺支架，再次觀察靶目標，注意目標病灶內的回聲情況，避開液化區及壞死區，利用彩色多普血流觀察穿刺路徑上有無大血管，選擇病灶內實性部分且有血管供血區為目標，再次確定穿刺路徑及合適角度，在彩色多普勒超聲實時引導下進針沿引導線或預定的線路進入皮膚及皮下組織，在穿過胸膜前囑患者屏住呼吸，快速穿過胸膜進入病灶并按下開關，隨后快速抽出穿刺槍，常規取1～4針，盡量選擇不同方向，避免在同一位置連續取組織，取出標本組織條置放在濾紙條，觀察滿意（呈魚肉樣條狀）后放入裝有95%酒精固定液的標本盒內，標本送病理科。穿刺點碘伏消毒并覆蓋無菌紗布包扎，加壓15 min，觀察室觀察30 min后再次超聲檢查穿刺點無明顯出血及胸腔積液等后方可離去。術后囑患者休息，禁止體力勞動。見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲引導經皮肺穿刺Fig.1 CDFI?guided percutaneous pulmonary puncture

1.2.2 CT引導下經皮肺穿刺活檢

1.2.2.1 儀器采用德國西門子公司生產的64層螺旋CT檢查及定位，活檢針為一次性巴德全自動活檢穿刺針，型號為18G，針槽長度有13、23 mm兩擋，可以調節。16G套管針。

1.2.2.2 方法術前準備：同彩色多普勒超聲引導組。操作方法：根據術前胸部CT所示病變的解剖位置及與周圍結構的關系選擇患者體位（包括仰臥位、健側臥位及俯臥位）。根據病灶位置、與胸壁的距離、病灶組織內情況、腫塊與周圍血管、氣管關系確定穿刺點、進針角度及方向。預設的穿刺路徑應無肋骨阻擋、避開大血管、氣管及重要臟器，盡量取水平或垂直進針。打開CT激光定位線，確定患者的體表進針部位，并在患者體表準確標記。穿刺點及周圍消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，囑患者在平靜呼吸狀態下屏氣，按預先設計的穿刺部位、穿刺方向、進針角度及深度穿刺至病灶邊緣，行CT掃描，觀察實際進針方向、角度與預設的穿刺路徑的差別。確定無誤后將套管針穿刺至病灶中或預設的穿刺點，再次行CT掃描，確定套管針尖達到預設位置（若套管針有偏離靶目標可調整后再行CT掃描，直至確保套管針在預定位置）。拔出外套管針芯，囑患者于平靜呼吸狀態下屏氣，插入穿刺針觸發機關取病變組織。將取得的組織置于濾紙片上，觀察所獲取的組織標本，若標本體積較小或質地不滿意則調整進針角度及深度，再次采集標本1次。如組織滿意（呈魚肉樣條狀），放入裝有95%酒精固定液的標本盒內，標本送病理科。對穿刺點進行消毒，無菌敷料包扎。再次行全胸CT掃描，明確患者有無氣胸、出血等并發癥。術后囑其平臥休息，減少運動（圖2）。

圖2 CT引導經皮肺穿刺Fig.2 CT?guided percutaneous pulmonary puncture

1.3 診斷成功是指穿刺成功取得組織，有明確病理結果且符合手術病理或經對癥治療后病情好轉并隨訪11個月。穿刺耗時：彩色多普勒超聲引導組指計時從患者進入超聲室開始到穿刺取得滿意病理組織時結束；CT引導組計時從患者進入CT室開始到取得滿意病理組織時結束。并發癥包括死亡、胸腔積血、咯血、氣胸、空氣栓塞、針道種植、呼吸衰竭、疼痛、暈厥等。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學分析軟件，正態計量資料采用均數±標準差，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分比（%），采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對比兩組患者性別、年齡、病灶直徑及病灶位置等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩者在取材成功率及診斷成功率方面比較

兩組患者共152例，其中彩色多普勒超聲引導組119例患者，進行了123次穿刺，取材成功率為100%，有106例成功的取得了病理結果且與手術病理結果相符或與臨床最終診斷結果一致，診斷成功率89.1%。其中惡性有71例，良性35例，可疑惡性3例，另有9例病理診斷與最終臨床診斷不符，1例失訪。CT引導組33例患者，共進行了38次穿刺，取材成功率100%，有29例取得了病理診斷且與手術病理結果相符或與臨床最終診斷結果一致，診斷成功率87.9%，其中惡性有23例，良性5例，另有4例病理診斷與最終臨床診斷不符。診斷成功率彩色多普超聲引導組略高于CT引導組，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 一般資料對比表Tab.1 Comparison of general data

表2 兩組差異性結果比較Tab.2 Comparison of differences between the two groups

2.3 兩者在穿刺耗時方面的比較彩色多普勒超聲引導組最長耗時約35 min，最短耗時約6 min，CT引導組最長耗時約49 min，最短耗時約12 min，兩者比較彩色多普勒超聲引導組平均每例用時（13.87±6.76）min少于CT引導組（32.2±11.6）min，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.4 兩者在并發癥發生率方面比較彩色多普勒超聲引導組有7例（氣胸5例，咯血2例），發生率5.8%，CT引導組有13例（氣胸11例，咯血2例），發生率39.4%。超聲組并發癥發生率顯著低于CT組。氣胸的發生率CT引導組（33.3%）高于超聲引導組（4.2%），差異有統計學意義；出血的發生率（6.1%）CT引導組高于彩色多譜勒超聲引導組（1.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

經皮肺穿刺作為診斷肺周圍性病變一個有效技術手段在臨床得到較為廣泛應用。對于肺周圍性病變，選擇何種引導方式，臨床醫師意見不一。本研究從診斷成功率、耗時及并發癥發生率等方面比較兩者的臨床應用價值，以期為臨床提供參考。

本研究中兩者的取材成功率均為100%，彩色多普勒超聲引導組診斷成功率是89.1%，CT引導組診斷成功率約87.9%，均接近及符合相關文獻報道的超聲引導組診斷成功率約92%～100%，CT引導組診斷成功率約64%～97%［4］。診斷成功率彩色多普勒超聲引導組略高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。雖然兩組取材成功率及診斷成功率較高，但均存在診斷失敗的病例，回顧病歷及查閱相關文獻，分析原因如下：（1）彩色多普勒超聲引導組引導裝置的不匹配，CT引導定位的精確性較差；（2）腫塊的大小，有學者認為當腫塊＜1.5 cm時診斷準確率下降；（3）術中麻醉效果不理想，引起的肌肉痙攣和靶目標的移動；（4）病變內部存在液化、壞死區或病變周邊存在肺實變，普通超聲及CT難以區分腫瘤組織與壞死組織及肺實變，本研究中有多例因取的組織標本為壞死組織、實變的肺組織或組織量過少而診斷失敗，彩色多普勒技術可以區分病變的液化壞死區，而CT平掃難以區分。張誠等［5］報道造影檢查顯著提高肺周圍性病變穿刺成功率，提高病理診斷正確率。

在穿刺耗時方面彩色多普勒超聲引導組平均每例耗時（13.9±6.8）min少于CT引導組平均每例耗時（32.2±11.6）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。搜索相關文獻，關于穿刺耗時文獻相對較少，黃惠等［6］報道超聲引導下肺周圍型腫物穿刺完成時間5～12 min，平均（7.7±2.0）min。本研究穿刺耗時較文獻報道有較大出入，因為兩者計時的起點不同，而關于CT引導下穿刺耗時未搜索到相關文獻報道。

總的并發癥發生率CT引導組（39.4%）高于超聲引導組（5.8%），其中氣胸的發生率CT引導組（33.3%）高于超聲引導組（4.2%），出血的發生率CT引導組（6.1%）高于超聲引導組（1.7%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。超聲引導組并發癥發生率符合文獻報道（0%～6%），氣胸發生率CT引導組（33.3%）略高于文獻報道（7%～26.6%［7］），出血發生率（6.1%）符合文獻報道（4%～27%［13］）。并發癥發生率彩色多譜勒超聲引導組低于CT引導組的原因：（1）彩色多普勒超聲定位的精準性，避免穿到正常的肺組織及其周邊的大血管等重要結構；（2）超聲能動態實時顯示，穿刺過程均在超聲監測下，保證穿刺針始終在預定的路線上，不會偏離靶目標；（3）超聲擁有彩色多普勒等技術可以準確找到腫瘤組織活性部分，提高成功率，減少穿刺次數。

彩色多普勒超聲引導與CT引導經皮穿刺活檢均是診斷肺周圍性病變的有效手段，但彩色多普勒超聲引導除了的無輻射、價格低廉、簡便易行、可床旁等優點外，還有穿刺耗時少、并發癥發生率低等優勢，LEE等［9］學者最新研究也表明超聲引導較CT引導更快、更安全和更準確，但要求病變＞10 mm。綜上所述，對于肺周圍性病變，建議首選彩色多普勒超聲引導經皮肺穿刺。當然本研究是僅對兩者引導方式的初步比較分析，存在著樣本量小、比較參數少等不足，未來筆者會加大樣本量、增加比較參數等進一步探索兩者在臨床應用中的不同應用價值。

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