運用PDCA循環管理提高護士文件書寫規范率

金紅妍

[摘要] 目的 探討提高護士文件書寫規范率。 方法 開展品管圈活動，從2017年7—12月采用PDCA循環管理模式應用于護士文件書寫規范，對比PDCA循環管理前后護士文件書寫規范率。結果 活動前護士文件書寫錯誤率為34.50%，活動后護士文件書寫錯誤率為14.66%。結論 應用PDCA循環管理能有效提高護士文件書寫規范率。

[關鍵詞] 護士；文件書寫；規范率

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（c）-0091-02

《三級甲等醫院評審標準實施細則（2011年版）》中，條款病歷（案）管理與持續改進，按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價，對護理文件的質量有追蹤評價和持續改進。護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映患者病情變化的真實情況，又是重要的法律依據[1]。質量控制的對象為各類電子護理文件，包括體溫單、醫囑單、監測記錄單、危重護理記錄單。為確保護理文件書寫規范，該科于2017年7—12月應用PDCA循環管理，進行科內護理文件質量監控，取得了一定的效果，現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科通過抽查在架病歷、出院病歷200例，護理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入20例；未按規定及時完成病歷18例；醫護記錄不一致14例；醫囑單中執行人漏簽字10例；藥物試敏結果未記錄在護理記錄單上5例；交班報告診斷寫錯2例；手寫簽名筆色錯誤2例。見表1。

1.2 方法

采用PDCA循環法包括4個階段8個步驟[2]，第一階段為計劃階段，分為4個階段：①查找問題；②現狀調查；③分析原因；制定目標；④制定對策；第2階段為實施階段；第3階段為檢查階段；第4階段為處理階段，包括鞏固階段，針對執行當中發生的問題提出解決方法，遺留問題轉入下個PDCA循環中解決。

1.2.1 計劃階段（P） ①現狀調查。通過抽查在架病歷、出院病歷200例，護理文件書寫存在的主要問題：體溫單體溫提前錄入20例；未按規定及時完成病歷18例；醫護記錄不一致14例；醫囑單中執行人漏簽字10例；藥物試敏結果未記錄在護理記錄單上5例；交班報告診斷寫錯2例；手寫簽名筆色錯誤2例。對調查數據進行分析記錄。②分析原因。結合科室現狀調查情況，采用魚骨圖及查閱相關文獻資料進行原因分析找出文件書寫不規范的主要因素：護士工作不細心責任性差，電子病歷使用不熟，電子系統不完善，未執行查對制度，工作時間安排不合理，文件書寫規范不健全，文件書寫考核不完善，相關文件書寫考核少、監督不足等。③制定目標。提高文件書寫規范率>85%。④制定對策。針對護士工作不嚴謹、工作不細心責任心差，工作安排不合理，工作繁重、易分心，計算機相對不足，未核對病程記錄，不會使用電子病歷系統，缺少醫護溝通等問題，圈員通過分析討論并結合圈能力及護理人力不足等特點，擬定實施對策。

1.2.2 實施階段（D） （1）針對護士因素實施對策。合理利用現有人員，制定合理工作時間，細化培訓計劃，加強護理人員的書寫規范力度，對全科護理人員進行培訓，并考核。讓每位護士按著文件書寫規范落實臨床護理工作。

學習文件書寫相關規范：文件書寫是病歷的重要組成部分，是護理人員在護理活動中形成的文字，符號、圖表等資料的總和。護理文件主要由體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重患者護理記錄單。它客觀、真實地記錄患者疾病發生、發展、治療和轉歸的全過程，同時反映了醫療機構護理行為的全過程。①護理文件應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。②護理文件應通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。③文件書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點準確。④文件應按規定內容書寫，并由相應護士簽名；實習護士、未經該醫療機構注冊的護士和進修生書寫文件必須經科室注冊護士審閱、修改并簽名。⑤文件楣欄逐項填全，不得漏填，一律使用中華人民共和國法定計量單位，并阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24 h制記錄。⑥各種簽名欄必須護士簽全名。

（2）針對醫護記錄不一致。制定相關模式，收治每位患者都要加強醫護溝通，從第一時間接收患者到出院，及時做好評估，同時要求準確無誤，并符合病情的觀察及護理。

（3）對不會使用電子病歷系統和計算機相對不足。采用計算機操作統一培訓的同時，結合患者的病歷進行實地現場操作，對操作中存在的問題進行當場指證改進，并分時間斷和小組分工的形式進行電腦錄入，解決了計算機不足的問題。

1.2.3 檢查階段（C） ①認真組織學習文件書寫規范并落實在臨床護理工作中，每月科室質量管理委員會成員進行定期不定期的抽查，所負責范圍內的文件書寫，對存在的問題通過每月的質量管理會議時進行討論、整改，進一步規范了文件書寫的內容。

②每月護士長對文件書寫中存在的較普遍的、最突出的問題，進行再一次的培訓及講解，并對于文件書寫質量較高的護士及小組團隊給于獎勵，激勵大家對工作的積極性、也提高了團隊的凝集力。

③對于書寫質量較差的護士從患者入院評估到出院健康教育為止進行一對一、手把手教，在臨床實踐書寫過程中不斷提高文件書寫的規范率。

1.2.4 總結階段（A） ①目標達成情況對比。目標值達成情況；改善項目：文件書寫規范；改善結果：由原來的34.50%降至14.66%。②PDCA循環實施2個月過程中，根據檢查結果分析PDCA循環過程中參在的問題，提出整改措施及防范措施，制定出下一個循環，更加規范和完善管理，活動前文件書寫錯誤率為34.50%，活動后文件書寫錯誤率僅為14.66%，超出所預期目標值。見圖1、圖2、圖3。

2 結論

護理工作具有獨立性、連續性、具體性、復雜性、隱蔽性等特點，多數護理活動都是無人監督下完成[3]，也可以說是護理工作是“良心活”。通過該次活動，對護理文件書寫的規范又有了新的認識，其意義深廣有必要高度重視，不僅是作為評估患者、調查研究、教學資料、考核依據、法律依據，檢驗護士是否遵照操作規范及流程進行工作，更是護理人員在核心制度執行的依從性，從而間接的規范了護士行為，促使護士自覺按照規范行事[4]。都應該按規定和制度嚴格執行，盡管還有很多客觀因素存在，相信通過學習，鉆研以及延伸的教育和監督，會更上一層樓。

[參考文獻]

[1] 陳芳.基于移動護理理念下護理文書系統的建立與應用[D].濟南：山東大學，2013.

[2] 朱麗美.樓志蘭.PDCA在預防化療藥物外滲中的應用[J].護理論署，2012，14（9）：339.

[3] 陳臘年.醫院信息化系統在我院護理質量監控中的應用效果分析[J].護理研究，2011，25（2）：148-149.

[4] 朱永建，王愛民，閆赟.電子護理文書質量控制的研究[J].中華護理雜志，2014，49（4）：445-447.

（收稿日期：2018-02-21）