集束化管理策略在重癥醫學科預防導管相關血流感染中的應用研究

汪迪　陳斌

[摘要] 目的 通過實施管理手段，預防和減少重癥醫學科危重患者中心靜脈導管相關性血流感染的發生。方法 采用循證思維查閱相關文獻，根據科室實際情況建立預防中心靜脈導管相關血流感染的集束化管理策略，包括置管過程監控、置管維護操作記錄、保持管道密閉、不常規沖管、減少導管附屬裝置更換時間、治療室集中配藥、嚴格手衛生及無菌技術操作等，就實施前后導管相關性血流感染的發生例次及發生率進行前后對比。結果 實施集束化管理策略2年來，綿陽市中心醫院重癥醫學科在收治患者人次、住院總天數、中心靜脈置管天數、中心靜脈插管使用率、患者平均病情嚴重程度均增加的情況下，導管相關性血流感染發生例次及發生率均較2014年明顯減少，至2016年無1例導管相關性血流感染發生。結論 集束化管理策略有利于降低重癥醫學科危重患者導管相關性血流感染的發生，其中保持管道的密閉性和集中配藥是最具影響性的兩大因素。

[關鍵詞] 導管相關血流感染；中心靜脈置管；集束化管理；護理管理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0028-03

[Abstract] Objective To prevent and reduce the incidence rate of central venous catheter-related blood flow infection in critically ill patients in ICU by means of management. Methods According to the actual situation of the department， the cluster management strategy for the prevention of central venous catheter related blood flow infection was established， including the monitoring of the catheterization process， the maintenance of the tube， the maintenance of the tube， the sealing of the pipe， the unconventional flush of the tube， and the reduction of the replacement time of the accessory device of the catheter. In the treatment room， centralized dispensing， strict hand hygiene and aseptic technique， etc.， the occurrence and incidence of catheter-related blood flow infection were compared before and after the implementation. Results： cluster operation was carried out. Results In the past 2 years， the number of patients treated， the total days of hospitalization， the days of central venous catheterization， the utilization rate of central venous intubation， the average severity of the patients were increased. The incidence of catheter-related blood flow infection was significantly lower than that in 2014. By 2016， there was no case of catheter-related blood flow infection. Conclusion The cluster management strategy is helpful to reduce the incidence of catheter-related blood flow infection in critically ill patients. Among them， keeping the sealing of pipeline and centralized dispensing are the two most influential factors.

[Key words] Catheter-associated blood flow infection； Central venous catheterization； Management； Nursing

導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infections，CR-BSI）是指血管內留置導管的患者出現菌血癥，伴感染的臨床表現（如發熱、寒戰、低血壓等），且除血管導管外沒有其他明確感染源[1]，是重癥醫學科院感監測的重點項目。美國疾病預防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）2002年發布的CR-BSI平均發生率在5.2%[2]。中心靜脈置管是重癥醫學科常用治療手段，為危重患者的搶救和治療建立了方便快捷的靜脈通路。國內相關學者報道，中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）一般感染率達5.54%[3]。為進一步加強中心靜脈置管的管理，有效預防導管相關性血流感染的發生，該院重癥醫學科結合國家衛生計生委2014年5月1日實施的《靜脈治療護理技術操作規范》[4]《導管相關血流感染預防及控制技術指南》，制定集束化管理策略，試行2年，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

綿陽市中心醫院為地市級三級甲等綜合醫院，2014年重癥醫學科床位24張，收治患者1 094人次，2015年床位增加至40張，收治重癥患者1 782人次，2016年收治患者1 849人次，根據患者病情采取中心靜脈置管，見表1。

1.2 方法

（1）以2014年的中心靜脈置管患者為常規護理組，按照《靜脈治療護理技術操作規范》要求進行管理，包括：常規觀察，常規消毒皮膚，常規更換輸液管路及三通（每日）和敷貼（隔日），常規沖管（每8 h使用20 mL生理鹽水進行沖管），為方便觀察及用藥采取床旁配液，嚴格無菌技術操作及手衛生。

（2）2015年1月1日起，科室全部中心靜脈置管患者均按照集束化策略進行管理，包括：①置管前與醫生有效溝通，評估置管的必要性、簽署知情同意書、選擇適宜的穿刺部位及導管。②置管時，操作者嚴格遵守無菌技術操作原則，按中心靜脈置管操作規程進行置管，由管床責任護士（或責任組長）負責協助，并嚴格按照實際操作情況填寫《中心靜脈導管穿刺留置檢查記錄》單，并由責任組長在《重癥醫學科中心靜脈置管一覽表》上進行登記。③置管完畢，用無菌紗布或加透明敷貼固定及保護穿刺點，密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹等異常情況并及時匯報。④中心靜脈管路妥善固定，使用兩種以上的方式進行雙重固定并留有活動空間，避免意外脫管的發生。⑤置管后，每日由整班責任護士負責深靜脈管路的維護，維護時注意觀察并記錄導管刻度，看導管是否移位，穿刺點有無紅腫、滲液，周圍皮膚有無潮紅、過敏[5]。并認真如實地將觀察維護情況登記《中心靜脈導管維護管理記錄》單上。⑥輸液器、泵藥空針、泵藥延長管不得超過24 h更換，三通、三通延長管、肝素帽、正壓接頭按非輸液附加裝置如無血液殘留、污染，每3 d更換，如有污染，及時更換。對接頭處的各項操作如進行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時，嚴格遵守無菌要求，置管處敷料如有滲血、滲液、汗液、松動或污染時，及時更換，常規情況紗布每2 d更換1次，透明敷料每周更換1次，每次更換消毒時，務必充分待干[5]。⑦禁止床旁配液，所有藥物配置均在治療室完成。⑧短期置管（7 d內）不常規進行沖管，每日治療結束后，需按要求進行沖管及封管。

⑨每日與醫生溝通，評估深靜脈置管留置的必要性，盡早拔管。⑩責任組長每月進行匯總分析，填寫《重癥醫學科深靜脈置管總結表》并上報。 如發生導管相關血流感染，組織醫護人員共同討論。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理文中數據，技術資料用百分數（%）表示，χ2檢驗，用（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2014年全年發生導管相關性血流感染3例，2015年發生1例，2016年無導管相關血流感染發生。不同年份比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

①集束化管策理略是應用一組管理措施，其中每項措施都經臨床證實能提高管理結局，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果[6]。2015、2016年該重癥醫學科收治患者人次、住院總天數、中心靜脈置管天數、中心靜脈插管使用率、患者平均病情嚴重程度與2014年相比呈逐年增加的趨勢。采用集束化管理策略后，中心靜脈導管相關血流感染的發生例次及發生率呈逐年下降趨勢。

②專人負責核查置管過程有利于保證置管過程操作的規范性。在有人監督的情況下，操作者的無菌觀念顯著提高，消毒的規范性、準確性得到保證，且當感染發生時，可通過《中心靜脈導管穿刺留置檢查記錄》追訴置管過程有無污染、有無大范圍鋪巾，以及有無多次置管或長時間置管操作等情況發生。

③每日對導管維護情況進行記錄，有利于責任護士的規范操作。《中心靜脈導管維護管理記錄》既是檢查記錄，也是指導文件，要求責任護士在進行維護的過程中嚴格執行包括觀察、消毒、待干、更換等程序，同時也要保證記錄的真實性和準確行。

④減少敷貼、三通、肝素帽等的更換頻率，有利于維護管道的密閉性，減少感染的發生。按照《靜脈治療護理技術操作規范》要求，三通、肝素帽等若作為附加裝置，按要求每日更換，但是在更換過程中，如操作不當，容易造成污染，甚至管道脫落，且在泵注特殊藥物（如血管活性藥物）時，容易導致血藥濃度的波動，影響患者病情的穩定。

（5）減少沖管的操作，沒有增加血栓發生的可能。按照《靜脈治療技術規范》，要求每8小時進行沖管。而沖管的過程如消毒不嚴，容易造成污染，如速度過快，容易引起血藥濃度的波動，威脅患者的生命。

（6）禁止床旁配液，有利于無菌技術操作及手衛生的執行。床旁配藥（我科為層流病房，符合床旁配液的條件）雖然可以方便病情的觀察，但配藥過程護士接觸患者及患者周圍環境的機率增加，因此，污染的機會大大增加。

（7）加強與醫生的溝通，及時了解患者治療動向，減少了不必要的置管時間。

（8）責任組長日常對深靜脈置管進行專項管理及督查，每月進行分析總結，提高了對中心靜脈維護的重視。

（9）案例討論，有利于總結經驗，不斷改進。

5 小結

規范的集束化管理策略有利于減少導管相關血流感染的發生，減少不必要的護理操作，有利于維護管道密閉性和減少護理工作量。其中，取消床旁配液及保持管道的密閉性為重要的影響因素。

[參考文獻]

[1] 趙林芳.應用導管干預策略集束降低導管相關血流感染發生的效果研究[D].杭州：浙江大學，2011.

[2] 呂會玲，程麗楠.國內集束化護理預防深靜脈導管相關性血流感染效果的Meta分析[J].中國實用護理雜志，2014， 30（31）：69-72.

[3] 吳勤，張繼紅.深靜脈留置導管在危重患者救治中的作用[J].中華護理雜志，1998，33（9）：529-530.

[4] 中華人民共和國衛生計生委.靜脈治療護理技術操作規范，2013-11-14.

[5] 陳海珍.集束化護理在鎖骨下中心靜脈導管維護中的應用[J].護理研究，2015，29（1）：383-384.

[6] 黃世敏，林明俠.后路椎弓根系統內固定術治療脊柱結核的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2010，10（25）：1803-1804.

（收稿日期：2018-00-00）