醫療保險支付方式改革的探索分析

楊耀淞　梁超　崔立君　李洋　遲昕航

[摘要] 控制醫療費用的過度增長關鍵在于醫療保險支付方式，這也是近幾年來醫療改革成敗的關鍵。該文從風險控制和醫療服務費用成本的角度，對各種醫療支付方式分析總結，提出應建立按人頭與按病種付費為主的醫療綜合支付體系。

[關鍵詞] 醫療保險；支付方式；按人頭付費；按病種付費；支付制度

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0124-02

新醫療改革，在一定的程度上取得了不的良好效果，尤其是社會醫療保險體制的完善和全民覆蓋，使得醫療患者的負擔得以在一定程度上緩解和減壓。然而，隨著近幾年來醫療費用的大幅增長和社會老年化趨勢形成后醫療消費人數的巨幅增加，使得承擔著大部分醫療費用的保險基金早已不堪重負，并已嚴重影響到了醫療保險基金的資金安全。所以，開展醫療保險支付改革的探索實踐，用有效的手段來控制好醫療費用的無效損耗和過快增長也是現階段醫療領域非常重要的改革，更是保證醫療保險基金讓持續穩定運行和資金循環供應充足的重要條件。醫療保險的支付方式是有效控制好用于醫療消費的重要手段，也可以說，正是因為支付方式的不同，從而產生對醫療供需雙方的一定約束和制約的目的和機制。然而由于醫療方面供需雙方的行為不同、意識上存在著一定的差異，很可能會導致醫療費用產生上的不同。所以，應建立一種更適合于供需雙方的支付方式，實現對醫療供需雙方在行為上趨于一致的引導模式，從而進一步有效控制醫療消費的過度增長，并且要把握和保證醫療服務質量，因此，醫療保險改革及新醫療保險制度實施的重點就是醫療保險支付方式方面的改革成果。在目前的醫療保險領域，其支付方式主要由以下幾種構成：按病種付費、按疾病診斷的相關分組付費、按項目付費、按人頭付費和按服務單元付費等。

1 2017年醫療保險支付制度改革歷程

2017年是醫療保險支付制度改革的轉型之年。也就是在這一年，醫療改革真正的進入到了深水區和攻堅期，醫療保險支付改革，也呈現出逐步加速的趨勢和熱度。

在2017年開年之初，國家發改委等幾個部委就聯合下發了《按病種收費工作通知》（以下簡稱通知），根據通知要求，有320余種病種要按統一的標準要求進行收費。對于醫療保險支付費用與各地醫院藥物醫療費用之間存在的差價，可以由當地醫院進行統一的留存管理。

在2月份，由衛生部、財政部和人社部聯合發布《關于發揮醫保基金控費作用的意見》（以下簡稱意見），意見指出嚴格管理和監督醫療保險基金的使用。在實行按病種付費、按人頭付費和按床日付費的地區，在醫院機構中發生的醫療費用要是比統一的醫療支付標準低的，結余的醫療費用，可以由醫院機構自行留用；如果在醫療機構發生的費用要是超出醫療保險支付標準的費用，必須由醫院機構自行承擔，而對于一些合理的超出支付的費用部分，也可用協商解決的方式，由醫保基金分擔一部分費用。

2017年6月份，國務院辦公廳下發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱意見），《意見》指出，今后醫療保險支付改革的首要目標是：在不斷加強醫療保險基金預算控制管理的基礎上，將全力推動按病種付費為主要形勢的多元化復合的醫療保險支付模式。并且，在2020年時，這種按病種付費的醫療保險支付方式改革將對所有的具有醫療性質和服務的機構。在全國各領域各范圍內全面實行根據不同種類疾病，提供不同種類服務標準的多元化復合醫療保險費用支付的方式。

2 2017年醫療保險支付改革的重大意義

從2017年醫療保險支付改革的最終結果來看，按項目付費在醫療支付費用的比例要明顯下降。實施按病種付費之前，我們國家的醫保支付方式主要還是以按服務項目付費的方式為主。醫療保險部門負責的是全部醫療費用的支出，而醫院在全民醫療支付體系內卻沒有任何的責任和義務，所以，這種一個部門“輸出”，一個部門“買入”的消費體制，很容易會導致“誘導型消費”的發生。也正因為這種只要醫院多提供醫療服務項目，就可以多收取許多經濟效益，而不用進一步去控制好成本，也不用以改進績效的方式去爭取更大的經濟效益。這樣就很容易造成過度的醫療消費，增加不可控的醫療成本，增大醫療保險基金的沉重負擔。那么，不按項目付費，按服務單元付費和按病種付費是否有合理性，是否比按項目付費更科學一些呢？這就需要用制度經濟學方面的理論來回答。可以肯定的是支付方式是一種合理性的合約安排的方式。那么，既然是合約安排，在考慮風險時，首先要考慮到兩個因素：風險安排和交易費用。一個適用的合約實際上是在風險因素和交易資金之間取得一定的平衡的，最終以實現目標項目最優化的結果。而風險又分為外生風險和內生風險兩種。而按項目付費的醫療支付制度存在外生和內生風險的可能性會進一步的加大。那么什么是內生風險，內生風險主要是締結合約的一方給另一方帶來的一定風險，具體到醫療支付服務主要是醫療服務機構可能會運用誘導需求的手段，使不合理的醫療費用相應增加，從而產生超出預算的醫療保險支付上的過度消費。為了規避內生風險，就要運用更合理的設計方案和理論，避免內生風險的進一步產生，實際上就是要找到一種適用的約束和激勵的手段和機制。而外生風險主要是醫療保險的投保人在進行醫療保障服務時，發生的醫療服務的成本需要與醫療保險機構評估預測的情況不符或之間存在的偏差。

從以上分析結果來看，作為醫療保險機構的一方必須要同時控制好來自這兩個方面的風險——資金安全與服務質量。

3 關于現行各種醫療保險支付方式

3.1 按項目付費支付方式

這種支付方式主要依據醫療服務機構向醫療服務對象提供的服務項目的價格來付費的。這種醫療支付方式的約束機制是醫療保險機構對醫療服務機構要進行定期必要的詳細審查，以確定這些服務項目和所需費用是否是必要醫療支付消費，以此作為依據，對醫療機構服務者進行采取必要的獎罰措施。這種方式看來好像是有一定的約束激勵機制在里面，但在實際的操作過程中，因為醫療服務機構誘導需求的行為關系比較復雜，也很難界定和判斷。又因為醫療保險部門審查的人力、物力及財力都非常有限，很難做到每一筆醫療消費都能夠嚴格的審查。所以，這種支付方式有一定的難以控制的弊端存在。

3.2 按人頭付費支付方式

這是一種按投保人數支付固定費用的方式。這種方式對于醫療保險機構的好處在于內部風險得到了一定的控制，并且可以做到無需進行事后審查。這種方式把風險的一部分轉移給了醫療機構，對醫療機構會產生相應的約束機制。但相應也會產生醫療服務機構為了降低成本而降低醫療服務質量的弊端，有時甚至會出現醫療服務機構拒收一些患重癥而醫療費用較高的患者，增加了醫患矛盾，造成社會的不良影響。

3.3 按病種付費支付方式

DRGs是一種把患者科學進行相關的分組的理論方案。其中心思想是把具有相同特點的同一類患者歸納為一類患者。其理論基礎在于對患者的病理診斷，并且會針對不同年齡、不同醫療過程、不同生理特點和是否出現并發癥等情況作出相應的判斷。這種支付方式有效的把醫療服務質量和所產生的醫療費用結合在一起，并制定不同類型的付費標準，并且還會實行預付費制度。這種方式也會給醫療保險機構帶來一定的外生風險，但只要合理預算實施精確的話，一般不會造成太大的風險負擔，是一種比較合理的醫療支付方式。

4 對醫療保險支付方式改革的研究與對策

4.1 要樹立積極進取的醫療改革的理念

現行體制下，醫療保險支付改革的重點環節還是要立足于在醫患的信息不可能完全對等的一種狀態下，積極避免醫療服務機構完全承擔控制醫療服務成本的主要責任，提供的一種合理的醫療保險支付方式，使得醫療服務機構在這種支付方式下既能夠主動做到積極控制成本，又能夠以優質的服務質量和合理的醫療費用支付方案來增加更多的服務利潤。這種支付方式應給予醫療服務機構更多的正向激勵機制，使其不作出有違醫護道德，甚至是違反法紀的事。

值得指出的是有許多支付方式其實是按項目付費的一種變形，而看起來卻很像是預付制。這類付費方式是一種限額制的付費方式，以實際費用超過限額后按限額來支付。而實際費用未到限額以實際發生費用來支付，而實際費用與限額之間的差價并不歸醫療服務方所有，所以，醫療服務方并沒有義務去節省支付費用，而卻會以限額為基本目標來開展服務，有可能造成醫療服務消費誤導。其實這種支付方式并沒有把內部風險轉移給醫療服務方，也并沒有用一種有效的激勵機制很好地使醫療服務方自覺控制醫療費用，并且作為醫療保障機構在解決醫療供求雙方信息不對等的問題上也沒有找到有效的方法。

4.2 醫療保險付費支付方式的思考與對策

從以上的對現行支付方式的特點規律把握來看，因現行醫療服務體系供需關系的復雜性的需要，是很難選用一種單一的支付方式來解決的。應考慮結合不同的情況，選用多種綜合醫療服務支付方式。

4.2.1 門診看病應采取按人頭付費制 因為有許多案例已經足夠證明用門診統籌的方式是可取的，這是根據門診的醫療服務可滿足于基本醫療保障的服務特點，比較符合對所有人均享有初級醫護保障的基本要求。并且經過預算就很容易確定投保人數規模的人均費用，并能夠完全符合于按人頭付費的支付標準。并且可以做到有效控制醫療成本，不用擔心產生不必要的醫療內生風險，而且低成本的投入對醫療保險機構基金的安全是一個比較適用的選擇。在保證醫療服務質量上可以選用全科醫生的制度，并以激勵的方式保證和促進全科醫生提供好保質保量的服務。

4.2.2 住院治療應采用DRGs支付方式 這種支付方式來源于西方發達國家，并根據國情產生了不同的演變方式。因此，我國也可根據自身國情，在借鑒他國經驗的基礎之上，設計演變自己的DRGs醫療支付方式。如在過渡期間，可采用診斷詳細、治療方法相對固化、并發癥少的病種先行按病種付費方式。其它可用按總額、按項目、按服務單元的組合進行支付。

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（收稿日期：2018-03-13）