中美神經外科住院醫師培訓體系的比較與思考

朱巍 崔萌 張猛 馬曉東

[摘要] 住院醫師規范化培訓在我國各省份地區已經全面普及開展，旨在通過系統化、規范化的臨床能力培訓，使得“醫學生”向1名真正的“醫生”成長。這一制度的推廣對我國醫學教育改革及醫療水平的提高具有重要意義。美國的住院醫師培養制度已有近百年的歷史，通過數十年的積累實踐，已形成完整的、系統化、規范化的培養體系。該文旨在通過中美兩國住院醫師培訓制度體系差異的對比和分析，總結中美兩國住院醫師培訓體系各自的特點與優勢。

[關鍵詞] 住院醫師；規范化培訓；神經外科

[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（b）-0013-03

Comparison and Thinking on the Training System of Chinese and American Neurosurgical Resident Physicians

ZHU Wei， CUI Meng， ZHANG Meng， MA Xiao-dong

Department of Neurosurgery， No. 301 Hospital of PLA General Hospital， Beijing， 100853 China

[Abstract] Resident standardized training has been widely carried out in various provinces of China. It aims to make "medical students" grow to a real "doctor" through systematic and standardized clinical ability training. The promotion of this system is of great significance to the reform of medical education and the improvement of medical level in China. The resident doctor training system in the United States has a history of nearly one hundred years. Through decades of accumulation and practice， a complete， systematic and standardized training system has been formed. This paper aims to summarize the characteristics and advantages of the Chinese and American resident doctor training systems by comparing and analyzing the differences between the two countries.

[Key words] Resident； Standardized training； Neurosurgery

國家衛生計生委聯合教育、財政等6個部門制定出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》。于2015年正式啟動我國住院醫師規范化培訓制度建設，扎實穩妥推進住院醫師規范化培訓工作，到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，即所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師全部需接受住院醫師規范化培訓。美國自1893年起就已經開始探索發展住院醫師規范化培訓制度，經過百余年不斷的發展與改善，已經成為了西方醫學教育的典范與標準。而我國的住院醫師培訓制度從2006年的最初試點到今天的全面推行不過十年時間，尚處于起步階段。

1 美國住院醫師培訓體系概況

1.1 教育背景

美國的醫學教育體系與我國明顯不同，醫學院教育在美國屬于研究生教育。申請人在申請美國各大醫學院之前須獲得相關專業的理工科學士學位，并且要通過MCAT考試（the Medical College Admission test， 醫學院入學考試 ）才能進入醫學院學習。全美每年醫學院招生總規模在16，000人左右，因每年招生規模有限，因而進入醫學院的學生絕對是千百人里挑一的尖子生[1]。醫學院的學習時間為期4年，其前2年為基礎教學，結束時需參加USMLE step1（United States Medical licensing Examination，全美醫師資格考試），通過后方可進入后2年的臨床實踐學習，醫學生在畢業之前需通過USLME step2考試才可畢業并獲得醫學博士學位（Medical Doctor，MD）[2]。取得學位后可通過NRMP（National Residency Match Program，全美住院醫師匹配系統）向全美各大醫院申請住院醫師培訓職位[3]，在培訓后的第一年參加USMLE step3考試通過后可以取得美國醫師執照。所以在美國取得醫師執照需要3步的考試，如果各部分考試均順利通過也至少需要數年的時間。在取得醫師執照后，還需接受為期3～7年不等的住院醫師培訓，通過嚴格規范化的考核與評估才能獲得專科醫師證書，真正意義上從1名醫學生成長為1名合格的醫生[4-5]。

1.2 培訓內容

美國的住院醫師培訓已有近百年的歷史，已經形成了系統化、規范化的教學體系[6]。全美共有1 700家醫院提供住院醫師培訓職位，各個專業、醫院名額競爭激烈，一些熱門專業的申請成功率不足1%[7]。培訓時間因各個專業而異，外科培訓時間稍長，通常為5～7年。神經外科由于其專業性和復雜性，培訓周期是所有專業中最長的，為期7年。住院醫師培訓包括兩方面內容：臨床技能培訓和科研能力培訓。以俄亥俄州立大學為例，這里每年招生神經外科住院醫師2～3名，培訓周期為7年[4]，其中在第1年中，醫師要在普外科、ICU等相關科室輪轉，對外科基本病種的診治操作進行學習，第2年和第3年要進入神經外科各亞專業輪轉，培訓內容包含：神經系統腫瘤、腦血管病、功能神外、脊柱脊髓、小兒神經外科等專業。第四年，培訓醫師要求進行基礎科研培訓，為期1～2年[6]。科研培訓結束后再次進入臨床，擔任高級住院醫師或住院總醫師，參與各類手術，負責急診及會診，安排低年資住院醫及實習生的帶教。

1.3 培訓評估及考核

美國住院醫師的培訓體制規范，組織嚴密，行業自律性強，有專業部門及政府監管，評價考核結果真實嚴格[2]。美國住院醫師培訓由畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council Graduate Medical Education，ACGME）負責認證和管理。評估與考核貫穿美國住院醫師培養的全過程。對住院醫進行多維度的評價，力求客觀真實。不僅僅包括考試及臨床技能，還有基礎科研、工作態度、同行互評等多種形式。力求對每名住院醫師進行全面綜合的評價。培訓結束后參加統一的專科醫師考試，成為1名在臨床工作中獨當一面的外科醫生。

2 中國住院醫師培訓體系概況

2.1 教育背景

中國的住院醫師規培是建立在本科學歷以上進行的，參加中國住院醫師規培的包含三類人員：有工作單位的和無工作單位的醫學院校畢業生以及在讀的專業型碩士研究生。選拔主要通過各醫院的考試或各醫學院校的碩士統考招收合格人員。參與規培人員學位層次不一，既有本科畢業生，也有碩士、博士畢業生。規培準入條件中對執業醫師資格證書也無硬性要求，這都使得不同規培人員的起點水平差異較大。培訓結束后要取得職業醫師資格證書和住院醫師規范化培訓證書，從而成長為1名醫生。

2.2 培訓內容

我國神經外科住院醫師培訓體系尚處于起步階段，加之中國幅員遼闊，人口及醫療資源的分布不均[4]，這使得我國住院醫師培訓體系是基于各省市地區自身的條件而建設，不同地區的培養內容及考核要求不完全相同。中國神經外科住院醫師培養分為兩個階段，第一階段為住院醫師規范化培訓，第二階段為專科醫師培訓。

第一階段的住院醫師規范化培訓計劃由各省市地區上級部門統一制定，不同專業的培訓周期統一定為3年。沒有根據不同的專業要求而細分具體的輪轉計劃，更沒有對亞專科輪轉的要求。所有專業均為平行科室的大輪轉，沒有以年度梯度為單位設立相應的階段性考核標準。培訓內容主要為臨床能力培養，住院醫師在各科輪轉時要在上級醫師指導下熟悉各種疾病的診治及學會相關科室的必備臨床操作技能，參與各科室病房管理及門急診。以北京市住院醫師規范化培訓外科專業要求為例，普外、胸外、神外等各外科從業人員或專業碩士，均需參與33個月大外科輪轉，培養計劃不會因參與人員專業不同而修改。在培訓過程中要完成要求病例的收集及學習，并掌握基礎外科的相關操作。在培訓結束時成為1名合格的外科醫生。

第二階段的專科醫師培訓為期4～5年不等，于2017年開始在中國人民解放軍總醫院、首都醫科大學附屬天壇醫院、首都醫科大學宣武醫院等具有較高資質的神經外科先行試點展開，要求在神經外科內的各亞專業組進行輪轉培養，以中國人民解放軍總醫院培養內容為例：住院總醫師（4個月），神經內科及介入組（12個月），顱內腫瘤組（10個月），神外外傷重癥組（9個月），功能神經外科組（4個月），脊柱外科組（3個月），術中核磁室（3個月），顯微操作及基礎研究（12個月），腦血管病組（8個月）。具體培養計劃可因參與人員專業興趣不同而適當修改，培訓結束后可達高年資主治醫師水平。

2.3 培訓評估及考核

住院醫師培訓的最終考核由各省市地區的住院醫師規范化培訓委員會及畢業后醫學教育辦公室負責，按不同地區的要求內容進行考核。考核主要由兩部分組成：①各科輪轉結束后的出科考核；②規培培訓結束后的地區統考。考核主要檢測住院醫師的臨床從業能力，分為筆試和臨床能力考核。考核通過后就具備各大醫院行醫資格。

3 美國住培制度對我國住培制度的啟示

（1）不同專業的培養計劃應根據各專業的學科性及專業性“量體裁衣”：設立有專業特色的培養計劃。我國的住培周期均為2個階段，為期3年的規培和4年的專科培訓，雖然在時長上與美國體制的7～8年一致，但是沒有結合各個科室的具體培養的特殊情況，神經外科與其他外科相比，醫師培養周期長，手術難度大，程度精細，因此神經外科醫師的住院醫師培養應結合其專業特殊性。目前，相對不以培訓人員專業背景考慮的平行科室的大輪轉雖能保證臨床醫師均質性[8]，但對專科醫師的成長不利，一方面不必要的科室輪轉會延長醫師培養周期，加重醫師個人時間成本及經濟成本，另一方面非相關科室的輪轉也會降低住院醫師的工作積極性，無法保障臨床工作質量，不能保證住培制度推廣的初衷。例如對神經外科背景的培訓人員，由于其專業復雜性，33個月的外科大輪轉可以相應增加神經內科、神經影像科、神經病理科的輪轉[3]，減少普通外科、泌尿外科等相關性較小科室的輪轉時間，提高科室輪轉學習效率，保證住院醫師真正學有所用。

（2）加強科研意識的培養，培養復合型人才：從長遠的角度看，科研能力的培養不僅是有利于醫師個人成長，可以加強醫療創新，為我國醫療水平的提升提供源動力。美國住院醫師要求的1年科研時間，是不要求有科研成果或論文發表的，是為了培養臨床科研興趣和意識，學習科學研究方法。鑒于我國住培時間短，1年的時間單純做科研是不切實際的，但可以通過豐富培養內容和學習方式來加強這方面的學習，如參加文獻閱讀會，定期舉辦學術講座及同行間的交流會等形式。

（3）提高準入制度，確保培養質量：美國為了保證其社會衛生人才的高質量，自醫學院招生階段就嚴格控制招生人數，2010年美國126所醫學院共招18 665名學生。每年住院醫師數量也是有限制的，美國哈佛大學的麻省總院神經外科每年只能招收2～3名住院醫師[9-10]。而我國醫學從業人員受教育背景從專科教育、本科教育至研究生教育均存在。加之規培門檻相對降低，基本所有申請人員都可進入住培體系。這就導致了受訓人員水平層次不齊，想在短短的3年內，均培養成均質化的臨床醫師是具有很大難度的。

（4）住院醫師培訓對研究生培養的沖擊：從2015年起，新入學的專業型碩士研究生既為住院醫師，碩士3年培養與住院醫師培訓3年并軌，畢業可獲得住院醫師培訓資格證書。這一政策的出臺對研究生招生及培養都造成了不小的沖擊。①首先在招生方面，專業型碩士報名火熱，報考人數激增；而另一方面科學型碩士因為畢業后無法獲得住院醫師資格證書，還將再面臨額外3年規培，報考人數及分數均有下降。②我國的研究生多是沒有臨床工作經驗的本科畢業生，只經歷過本科的醫學基礎教育，與美國經歷了8年醫學教育的住院醫生相比，涉世尚淺，臨床經驗不足。③研究生本質還是1名醫學生，尤其是碩士培養階段，對所感興趣專業的學習及課題的探究，對1名醫學生未來的職業成長具有啟蒙作用。無論是專業型還是科學型碩士，研究生的培養應該還是以科研能力及課題探究為核心，培養醫學生興趣，為未來提供職業方向。研究生培養與住院醫師培養過程融合是有利于醫學生的，但決不能因為住院醫師的培養而偏廢了研究生的培養，這是得不償失的。因此，目前專業型碩士與住院醫師規范化培訓的融合以及后續專業型博士與專科醫師培訓的融合替代是尚有爭議的，研究生的培養應與住院醫師培訓是相輔相成，互相促進的關系，而不是相互結合替代的作用。該研究認為研究生的培養不應完全與住院醫的培養相融合，但是碩博士研究生學歷可以獲得日后住院醫師培養年限的相應減短，這樣才可以充分發揮學位教育與住院醫師培訓的最終目標，就像美國體制中的那樣，住院醫師的培養是學位后教育的重要組成。

美國住院醫師制度的規范化、系統化也是經歷了近百年的發展歷程不斷完善的，而中國的住院醫師培訓制度尚處于初步探索階段，結合我國國情，適當借鑒美國制度的優勢，逐步建立適合醫學人才培養，切實提高醫療質量的符合國情的住院醫師規范化培訓制度。

[參考文獻]

[1] 張威.中美高等醫學教育比較與啟示[J].中國高等醫學教育，2011（1）：1-2，69.

[2] 王林.中美骨科醫師培訓體系的比較[J].中國矯形外科雜志，2015（16）：1485-1488.

[3] 裴傲，張亞卓.美國神經外科住院醫師培訓制度[J].中國微侵襲神經外科雜志，2005（3）：142-144.

[4] 周佳，沈璽.中美眼科住院醫師規范化培訓體系的分析與建議[J].上海醫藥，2016（15）：57-60.

[5] 崔永，王天佑.從美國住院醫生培訓看中國住院醫師規范化培訓的挑戰和方向[J].中國肺癌雜志，2016（6）：321-327.

[6] 吳國瑞，趙寧輝.美國神經外科住院醫師培訓制度簡介—哈佛醫學院/麻省總院紀行[J].醫學與哲學（B），2013（1）：88-89.

[7] 曹勇，趙繼宗.臨床醫學專業研究生培養的兩點思考[J].中國現代醫生，2008（28）：130-131.

[8] 谷春雨.美國俄亥俄州立大學神經外科住院醫師培訓的啟示[J].繼續醫學教育，2016（1）：15-16.

[9] 楊遠帆.2013版《美國神經外科住院醫師培養規劃》解讀[J].中華神經外科雜志，2015，31（6）：631-632.

[10] 柴偉.中美住院醫師培養的對比[J].中國臨床醫生，2013（6）：76-78.

（收稿日期：2018-08-15）