社會醫療保險中醫方道德風險的防范與控制

田耕 黑蘊紅 焦衛平 崔洋海

[摘要] 在當前我國的社會醫療保險體系中，醫方道德風險依舊存在，這一因素也是導致百姓“看病難、看病貴”的主要原因。該文重點針對社會醫療保險中醫方道德風險成因進行分析，并對醫方道德風險的現行防控工作中的不足展開探討，提出針對性的完善意見，旨在進一步防范與控制醫方道德風險。

[關鍵詞] 社會醫療保險；醫方；道德風險；防范控制

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（b）-0063-02

道德風險是市場失靈的直接反映，主要是指在某種保險機制之下由于委托者與代理者存在信息不對等情況，從而導致代理者為實現利益最大化而不惜采取犧牲委托者利益的行為[1]。縱觀當前社會醫療保險大環境來看，道德風險現象依舊較為普遍，主要由于醫療市場存在一定的特殊性，導致醫方、患方及保方三者均存在不同程度的信息不對等，其中醫方出現道德風險的幾率則更大，影響更為深遠。那么，社會醫療保險中醫方出現道德風險的成因是什么，如何對醫方道德風險進行有效的防范與控制，這便是該文需要重點探討的問題。

1 社會醫療保險中醫方道德風險的主要成因

1.1 信息不對

由于醫療行業具備專業性、技術性及特殊性等特點，醫生作為擁有眾多資料醫療信息的人群，同時手握處方權。相比之下，患者在自我診斷與醫療信息處理方面的能力尚且不足，再加上信息傳播存在一定的阻滯與誤差，導致患者普遍處在劣勢地位。如此一來，醫生便具備誘導需求的能力，同時無需承擔責任，這便是醫方道德風險的產生根源，也即是醫療領域的“薩伊定律”。

1.2 疾病治療不確定性

面對不同疾病患者需要采取不同的治療手段以及面對不同的治療結果，正因為個體差異的存在導致疾病治療存在很大的不確定性，在這一條件下，為了能夠提高治療的確定性，降低醫療事故的發生概率，醫生一般都會建議患者選用更高、更貴的藥物或設備。此外，疾病治療存在的不確定性也導致醫療服務異質性，促使價格與質量無法劃等號，導致許多醫生只顧眼前利益而忽視了長遠收益。

1.3 制度存在欠缺

醫療費用的支付方式包含預付制與后付制等，支付方式的差異也會對醫生行為產生直接影響[2]。倘若采取后付制支付方式，那么醫生與患者利益趨同，其中患者渴望得到優質且足額的醫療服務，醫生則希望提供質量好、價格高的醫療服務增加收入，這樣一來醫方道德風險自然會顯露無疑。而倘若采取預付制支付方式，醫患雙方利益則出現分歧，由于收益為實際醫療費用與預付醫療費用的差額，所以醫生有可能會提供成本更低、效果較差的醫療服務，同樣產生醫生的道德風險。此外，很多省市政府部門允許醫院通過對藥品收入進行15%～20%的加成用于補償醫療成本，導致“工效掛鉤”薪酬激勵制度極為普遍，許多醫生為了增加收入而不惜展開過度醫療行為。

2 我國防范控制醫方道德風險措施中存在的不足

2.1 形成惡性非價格競爭

為防控醫方道德風險而將增多定點公立醫院，本希望通過賦予患者更多選擇權去促進醫院形成良性競爭，提高醫療服務質量。然而，醫方競爭并非價格方面的競爭，患者選擇醫院的主要原因在于醫療質量，所以醫院為增加病源，不斷加大投入力度去購置先進設備與提供豪華服務，導致醫療成本的快速上漲，最終通過醫保由國家財政買單。

2.2 按服務項目付費的結算辦法不合理

患者接受醫療服務產生的費用需要社保機構根據醫療準入目錄逐一審核，倘若與規定不相符則一律拒付，這種結算辦法不僅導致社保機構工作壓力驟增，還會出現更多失誤及爭議事件，再加上疾病治療存在很大的不確定性，導致醫保機構工作人員難以對醫療行為的必要性進行準確判斷。

2.3 取消藥品加成推行困難

由于我國醫療領域存在錯綜復雜的關系，多方利益交錯其中，某一環節波動便會牽動整個上下游，再加上政府財政存在補貼不足的情況，導致取消藥品加成目前雖在一部分城市推行但做到全面鋪開還尚需時日。

3 社會醫療保險中醫方道德風險的防范與控制措施

相較于我國醫療費用不合理上漲是因為醫藥合謀、欺詐等因素，發達國家醫療費用不合理上漲的成因則主要體現在健康觀念改變、醫療技術升級、通貨膨脹等等，兩者間存在較大差異[3]。正因為我國尚處在市場經濟的轉型關鍵期，醫療改革推進深度不足，導致醫院并未形成真正的市場主體，也就給了醫方出現道德風險的“契機”。因此，為了防范與控制社會醫療保險中醫方道德風險，該文認為可結合我國實情，做好如下幾點。

3.1 優化醫生薪酬激勵制度

醫生收入與其帶來藥品收入相掛鉤的制度存在一定弊端，科學來講醫生的收入應該與其技術水平相掛鉤，所以關于醫生的薪酬激勵制度需要有效改革。現階段，多數發達國家對醫生的薪酬主要由政府或行業協會的資源分配進行議定，比如日本、德國等；也有部分國家由保險機構與醫院協會進行協商，比如美國等。通常來講，國外醫生收入較高，其中政府出資占很大比重，在一定程度上能夠維持醫生的高收入水平，但反觀我國財政對公立醫院醫生的補貼尚且不足，所以其薪酬更多需要依靠藥品銷售等收入。因此，該文認為可吸取國外成功做法，采取政府定價或與保險機構協商，在保證醫生高收入水平的同時，也要加大對公立醫院的財政投入，改善不同機構醫生之間存在的收入嚴重失衡問題。

3.2 構建健全的醫生行為約束機制

3.2.1 構建聲譽約束機制 不斷完善醫生聲譽約束機制，在全社會的監督下促使醫生自我約束道德行為。當然，醫療機構組織的聲譽需要與醫生個人的聲譽分開來看，倘若因為個別醫生的聲譽問題而導致同醫院其他醫生聲譽受損，則無法體現該機制的合理性。因此，該文認為可嘗試推行醫保定點醫師制度，確保合理檢查與用藥，一旦出現有違反醫保規定的行為則給予相應處罰，嚴重情況下直接取消定點資格[4]。

3.2.2 提高準入門檻 不僅要提高醫師執照審批嚴格程度，還需對醫師個人道德嚴格要求。比如美國醫學會能夠對各大醫學院校合格證書的授予有嚴格控制權，并且可直接驅逐存在價格競爭行為的成員，一切不合乎道德的醫生都將無法踏入該行業。

3.2.3 完善人才流動市場 我國高水平醫生基本上都就職于公立醫院，這也是導致“看病難”的原因之一。所以，可嘗試通過醫生聲譽檔案的建立去鼓勵多點執業，讓更多醫療人才在市場中流動，通過市場去評斷個人價值，形成良性競爭。

3.3 改革藥品銷售模式

DTC藥品銷售模式。所謂DTC（Direct to Consumer）模式，也即是直接面向消費者的銷售模式，將其應用至醫療事業中，制藥企業便可直接面向患者進行醫生信息的傳播，比如可通過網絡平臺讓患者了解所患疾病的相關教育材料、自我診斷方法及醫療服務人員信息[5]。如此一來，藥品銷售環節得以簡化，對藥價控制效果則更為明顯，并且患者得到良好健康教育且有了更大的藥品選擇余地，有效抑制醫方道德風險行為的出現。

3.4 加強醫保機構的監督力度

3.4.1 組建復合型醫保人才隊伍 醫療保險工作中的風險評估、支付方式設計、保障范圍確定等環節都具備較高專業要求，為了有效防控醫方道德風險，應當組建一支復合型人才隊伍，要求掌握保險、醫學、法律等多方面知識，提高醫保機構的監督效率。

3.4.2 做好醫保費用審查監督工作 在醫療機構的審計行政管理部門中獨立出醫保基金稽查機構，主要負責對醫保基金展開深入稽查。具體來講，采取“定性+定量”的評價方式，對醫保管理機構與定點機構等稽查對象展開多方面綜合評價，如協議履行程度、醫保政策執行狀況等等。通過問卷調查、日常巡查、接受舉報以及外聘社會監督員等方式去做好稽查管理，并且根據最終評定結果去執行針對性的獎懲制度，提升醫方發生道德風險行為成本。此外，還可嘗試引入“第三方審查機制”，引導醫療機構定期將結算清單遞交醫保部門，再由醫保部門委托醫療費用支付基金會與第三方審查機構協同審查，待審查無誤之后，便可通知各地區醫療費用支付基金會向醫院及醫療機構支付醫療費用。

4 結語

總而言之，我國的社會醫療保險制度尚處在初期發展階段，再加上是在市場體系尚未完善的大環境下引入的，所以客觀來講醫方道德風險會存在整個醫療保險的全過程當中，并且具備一定的預測困難性。通過該文的分析可得知，對醫方道德風險的防范與控制不可能一蹴而就，需要長期不懈的堅持，這一系統性工程需要得到全社會的支持，對現行相關制度予以完善，促進個中道德風險逐步消亡，助推我國社會醫療保險的良好發展。

[參考文獻]

[1] 漆娜.社會醫療保險中醫方道德風險分析及防范[J].衛生經濟研究，2011（7）：22-25.

[2] 陳娟.社會醫療保險中的醫方道德風險及其防范研究[D].云南大學，2011.

[3] 張書杰.社會醫療保險中醫療服務提供方道德風險的防范與控制[D].華中師范大學，2012.

[4] 李雪.社會醫療保險中道德風險防范與控制[J].經濟管理：文摘版，2017（25）：52.

[5] 莫體.淺析社會醫療保險中如何防范道德風險[J].大眾科技，2017，17（7）：183-186.

（收稿日期：2018-08-22）