淺論“以藥養醫”

李樹華

[摘要] “以藥養醫”已成為衛生醫療體制改革的關鍵，通過中國知網等數據庫檢索大量文獻，分析探討“以藥養醫”的發生發展、利弊及解決措施，為更好地認識及研究“以藥養醫”提供參考和借鑒。

[關鍵詞] 以藥養醫；醫改；利弊

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0193-02

Research on “Relying on Medicine to Support Medicine”

LI Shu-hua

Pharmacy Department， the Fourth People's Hospital of Tai'an， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] “Relying on medicine to support medicine” has become the key to reforming the health care system. A large number of literature have been searched through databases such as CNKI to analyze the occurrence and development， advantages and disadvantages， and solutions to “relying on medicine to support medicine”，which provides reference to its better understanding and study.

[Key words] Relying on medicine to support medicine； Medical reform； Pros and cons

由于我國醫療衛生體制和醫療機構發展模式的制約，大部分公立醫院根據政策和自身發展需要，逐漸促進了“以藥養醫”的局面的出現。“以藥養醫”是指在財政投入不足和醫療服務收費受到嚴格管制的現實條件下，醫療機構加價銷售藥品，所獲得藥品收支結余用來彌補醫療服務虧損，這樣就會出現多開藥、開貴藥的現象蔓延，刺激藥價虛高，甚至還可能不僅限于政策規定的那15.00%的藥品加價[1]。

1 我國醫療衛生服務現狀

在20世紀50年代，我國由于社會和經濟條件限制，為保證公立醫院的生存發展，首次允許“藥品加成”政策，但未真正形成“以藥養醫”的局面。改革開放以來，公立醫院的緩慢發展受到市場機制影響。1985年醫療衛生體制改革正式啟動，逐漸形成“以藥養醫”的局面，發展為“看病難”“看病貴”的尷尬境地。

2 “以藥養醫”的發生發展

2.1 “以藥養醫”的發生

20 世紀 50年代，政府全權打理醫療衛生事業，管辦不分，由于當時物資短缺、缺醫少藥，政策允許醫院通過“藥品加成”的方式自行解決醫院發展的資金問題 ，用以維持醫院的發展。并于1992年提出“建設靠國家、吃飯靠自己”“以工助醫”“以副補主”，將公立醫院推向了市場，同時，政府逐步減少對醫療機構的財政投入，導致醫療機構資金問題不斷增加，藥品加成逐漸成為醫療機構的主要經濟來源，促進了“以藥養醫”局面最終形成。

2.2 “以藥養醫”產生的原因

①政府財政投入不足。“以藥養醫”產生的最直接、最為根本原因就是政府財政投入不足。上世紀 50 年代，新中國政府財政全額補助，免費向公眾提供衛生服務，老百姓享受到了基本的醫療服務。改革開放以來，我國在1985年啟動了醫療改革，各級政府的財政投入大幅下降，僅占公立醫院支出的 7%，甚至只有3%，刺激醫院只好向藥品收入尋求補償，公立醫院在趨利的動力下，開始依靠出售藥物來維持生存。據統計，在1978—2001年之間，個人衛生支出占醫療總支出比例一直在增加，從20%增加到60.0%，從 2002 年開始，政府和社會加大投入，個人衛生支出逐步下降，到 2011年還占總支出的 34.9%[2]。

②醫療服務價格管制及醫生收入制度不合理。公立醫院具有非營利性質，導致其創收方法和創收范圍狹隘，醫療服務虧損，而醫療服務價格是醫生勞動價值的貨幣體現，其受政府嚴格管制。醫療服務價格體系不合理很大程度上導致了“以藥養醫”。如果醫療服務價格既不能體現醫生勞動價值，又不能反映醫療供求關系，“藥品回扣”及“藥品加成”就會導致醫療衛生服務領域運行機制發生扭曲，致使醫療衛生行業風氣變差甚至惡化[3]。

醫生的基本工資無法體現醫生價值，醫生就會積極尋求獎金收入，這無疑加劇了“以藥養醫”的現狀。目前，中國患者總體醫療費用中，醫院所收的醫護人員的服務費用所占的比例大約只有5%～10%，而這些費用也并非全部付給醫護人員。

③信息不對稱。一方面，醫院作為患者的代理人，是藥品需求者，處于主動地位；在醫患雙方關系中，醫院是患者的醫療服務和藥品供給者，醫生憑借所學知識、技術，相對于患者處于信息的絕對優勢地位，患者作為一種特殊的消費者，處于被動地位。只能由醫生確定其醫療衛生服務需求，醫院藥品收入就越多，進一步加劇了“以藥養醫”的現狀[4]。

④藥品生產流通機制繁雜無序。目前，我國醫藥領域發展不均衡，呈現出“多、小、散、亂、低”和大量低水平重復建設特點。醫藥企業之間惡性競爭，使醫療市場道德行為混亂。

3 “以藥養醫”的利弊

3.1 “以藥養醫”的意義

“以藥養醫”機制在特殊時間起到了有限的積極作用，在我國從計劃經濟向市場經濟的過渡階段，由于當時條件的限制，“以藥養醫”機制使得大部分醫療機構得以發展起來，反哺了醫療技術發展，確保醫療技術的快速發展。

3.2 “以藥養醫”的弊端

①公立醫院公益性淡化，趨利性增加。醫院以患者為中心，在提高醫療服務質量、保障患者安全，控制醫療費用，規范醫療行為上體現公益性，我國有公立醫院大約1.6萬個，數量占全國醫院總數的82%左右，擁有床位數占全國醫院床位總數的87%多。公立醫院快速發展的同時，“以藥養醫”滋長公立醫院追求利益的欲望，加劇了公立醫院的趨利性，大大降低了公立醫院的公益性體現。

②增加財政和患者費用負擔，醫患關系緊張。有關資料顯示從2006—2008年，全國衛生部門醫療機構藥品收支結余彌補醫療服務虧損分別占40%左右，藥品收入連年上升，這樣虛高的藥品價格和藥品的過度使用使得看病費用居高不下，大大增加了社會和個人經濟負擔，使患者對醫生產生不信任，導致為醫患關系發展埋下隱患，會進一步加劇醫患矛盾[5]。

③擾亂醫藥流通秩序，擾亂行業監管。“以藥養醫”破壞了醫藥市場的公平競爭，增多了藥品流通環節，增加了流通成本，加劇醫藥流通秩序混亂，嚴重擾亂了醫藥市場公平有序競爭的市場秩序。政府降低藥品價格的時候，藥企或者停產降價的藥品，或者通過虛報生產成本的方式提高藥品定價，導致藥品降價不明顯，政府沒有切實發揮強有力地監管職能，使得藥品降價最終無法達到預期目標。

④擾亂醫生處方行為，催生腐敗蔓延。“以藥養醫”造成藥價虛高，醫院和醫生的收入與效益掛鉤，經濟利益最終影響了醫生的處方行為，影響了醫生對藥品的正確選擇，甚至增大了不合理用藥的現象，發生不同程度的過度醫療[6]，催生了醫療服務人員的腐敗。

4 “以藥養醫”問題的解決

4.1 加大政府對公立醫院的財政投入

為了保證社會福利性和公立醫院公益性，根據當地經濟發展水平，各級政府須加大對公立醫院的財政補助力度，進一步完善補償機制，根據當地醫療水平及醫療機構發展狀況，對醫院補助政策進行科學合理的規劃。

4.2 改革醫院的收費標準及醫生績效評價指標

適當提高基本醫療技術服務收費標準，使醫生的勞動價值通過直接的、正當的收費得以實現，從而激勵醫務人員提高服務水平，藥事服務費與銷售藥品金額不相掛鉤，從體制上切斷藥品利益鏈，規范、監督醫生用藥行為合理化、科學化、有效化[7]。在保證醫生工作的積極性的前提下，逐漸改革醫生收入分配體制，進一步完善績效評價指標，形成正確的、科學的導向性激勵機制。

4.3 加強醫藥流通及價格領域監管

為了加強醫藥不同領域監管，嚴把新藥審批關，嚴格規范藥品生產成本核算，嚴把醫藥市場流通領域整頓關，降低流通成本，減少流通環節，降低藥品零售價格，完善藥品集中招標采購制度，嚴把政府醫療服務產品定價關，實行政府定價、政府指導價和市場調節價3種藥品定價方式，建立和完善藥品政府定價及市場價格監督機制。

4.4 普及醫藥知識

做好對社會公眾醫藥知識的普及，提高老百姓對醫藥知識的掌握，對疾病及藥學知識更加關注，減少與醫生信息不對稱的程度，能夠做到懂藥、適量買藥、買合適藥，不偏信貴藥、特藥，做到理智用藥[8]。

[參考文獻]

[1] 方鵬騫.拓展，創新與深化：對我國公立醫院治理與改革的思考[J].中國醫院管理，2013，33（1）：1-3.

[2] 中華人民共和國衛生部.2012中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2012.

[3] 李習平，胡慧遠.基于最優理論視角的公立醫院“以藥養醫”內在機制研究[J].重慶醫學，2015，44（26）：3714-3715.

[4] 王雪瑩，雷曉盛.公立醫院破除“以藥養醫”后的補償機制思考[J].管理觀察，2017，639（4）：100-103.

[5] 孫慧竹，于潤吉.“以藥養醫”和“以械養醫”應向“以技養醫”轉變[J].中國衛生經濟，2010，29（325）：9-10.

[6] 劉尚舉，武志昂.以藥養醫機制對醫院合理用藥的影響及對策[J].藥物評價研究，2014，37（5）：392-395.

[7] 周雅婧.中國“以藥養醫”問題的經濟學分析[J].金融經濟，2016（6）：7-9.

[8] 蔣天文.中國醫療系統的行為扭曲機理與過程分析[J].經濟研究，2002，48（12）：71-81.

（收稿日期：2017-12-10）