醫(yī)院電子病案管理的主要問題與解決策略分析

李靜

[摘要] 目的 探討醫(yī)院電子病案管理的主要問題與解決策略。方法 通過總結(jié)醫(yī)院電子病案管理存在著的主要問題，分析醫(yī)院電子病案管理的對策。結(jié)果 主要問題主要是管理模式滯后、相關(guān)管理人員的素質(zhì)有待提高、歸檔的電子病案缺乏審查制度、醫(yī)院電子病案歸檔程序混亂和初級階段電子病案的任意刪改問題。解決策略主要是提高病案管理的意識(shí)、提高病案管理人員的綜合素質(zhì)、提高病案首頁質(zhì)量、避免近期病案重復(fù)調(diào)整、保存醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性。結(jié)論 新時(shí)代、新形式下，醫(yī)院病案管理應(yīng)探索新思路，摒棄舊的制度，建立新型的病案管理制度，既適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，也能提高工作人員工作效率。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；電子病案管理；主要問題；解決策略

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（a）-0156-02

Analysis of Main Problems and Solutions in Hospital Electronic Medical Record Management

LI Jing

Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong Province， 274000 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the main problems and solutions of electronic medical records management in hospital. Methods By summarizing the main problems in hospital electronic medical records management， the paper analyzed the countermeasures of electronic medical records management in hospitals. Results The main problems are mainly the lag of management mode， the quality of related managers needs to be improved， the lack of censorship of filing electronic medical records， the confusion of electronic medical record filing procedures and the arbitrary deletion of electronic medical records in the initial stage. The solutions are mainly to raise the awareness of medical record management， to improve the overall quality of medical record managers， improve the quality of the medical record homepage， avoid repeating the recent medical record adjustment， and preserve the continuity and completeness of the hospital electronic medical record number. Conclusion Under the new era and new form， the hospital medical record management should explore new ideas， abandon the old system and establish a new medical record management system， which can not only meet the development of the times but also improve the working efficiency of the staff.

[Key words] Hospital； Electronic medical record management； Main problems； Solutions

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷提高，人們的生活水平也越來越高，對醫(yī)療服務(wù)的需求也逐漸增大，現(xiàn)今我國大型醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益正在不斷擴(kuò)大中，門診和住院人流量日漸增加[1]。這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加醫(yī)院規(guī)模和科室，以便人們們享受高等醫(yī)療服務(wù)，但是隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提升，病案管理出現(xiàn)的問題越來越多，其主要原因是因?yàn)榇笮歪t(yī)院的科室較為分散，而出院和住院數(shù)又在不斷增加[2]，這就使得病案處于一個(gè)高度增長的狀態(tài)，使醫(yī)院病案管理工作面臨巨大挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)院電子病案管理存在著的主要問題

1.1 管理模式滯后

①就醫(yī)院目前的病案管理來看，其中最主要的問題就是醫(yī)院負(fù)責(zé)人沒有足夠認(rèn)識(shí)到病案管理的信息化建設(shè)認(rèn)，而且這類管理人員多是屬于老資格，受傳統(tǒng)管理影響較大，以至于病案管理模式較落后，不僅降低了病案的時(shí)效性和精準(zhǔn)度，也無法充分分析和利用相關(guān)信息。②醫(yī)院病案管理格局不規(guī)范、制度不健全，沒有明確劃分各科室病案管理權(quán)責(zé)，以至于出現(xiàn)病案信息和醫(yī)療糾紛等問題后無理可依，相互推卸，加大了醫(yī)院管理難度。③醫(yī)院各科室中診療技術(shù)、臨床資料等病案都是部門自行管理，而綜合病案管理部只是負(fù)責(zé)實(shí)物病案管、文書管理、影像管理、會(huì)計(jì)病案管理，因?yàn)獒t(yī)院有很多類病案，但病案管理人員又不是專職人員，因此管理效率較低，使病案發(fā)揮不了相應(yīng)的作用[3]。

1.2 相關(guān)管理人員的素質(zhì)有待提高

要做好電子病案管理，第一管理人員應(yīng)具備一定的電子病案管理知識(shí)，了解其原理和管理方法，第二就是管理人員應(yīng)具備一定的計(jì)算機(jī)操作技術(shù)，但是通過分析發(fā)現(xiàn)，我國大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏電子病案管理技術(shù)型人才，因此我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要加強(qiáng)相關(guān)人才引進(jìn)工作，并重視培訓(xùn)工作，以培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理人才[4]。

1.3 歸檔的電子病案缺乏審查制度

在收集和歸檔電子病案文檔時(shí)，詳細(xì)的分類步驟和審查可以提高電子病案保存價(jià)值，但就目前來看，大多醫(yī)院的分類和審查工作都存在許多問題，以至于存檔價(jià)值較低，降低了整個(gè)電子病案管理系統(tǒng)的效率，還有的將價(jià)值不高的存檔與價(jià)值高的病案儲(chǔ)存在一起，給管理工作帶來不必要的問題[5]。

1.4 醫(yī)院電子病案歸檔程序混亂

所謂子病案的歸檔，就是用計(jì)算機(jī)將已經(jīng)處理好的病案進(jìn)行收集和分類，然后根據(jù)歸檔范圍將這些病案轉(zhuǎn)換為數(shù)字化病案[6]。而從目前的電子病案歸檔程序來看，我國大多醫(yī)院都較為混亂，比如大多醫(yī)院都沒有認(rèn)識(shí)到電子病案的重要性，認(rèn)為就是將電子病案存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)的硬盤中，但如果計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障，就會(huì)影響到電子病案。

1.5 初級階段電子病案的任意刪改問題

目前大多病案管理工作人員都認(rèn)為，電子病案管理就是在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行病案起草和制作，而當(dāng)打印出病案文檔后，最先的電子病案原件往往被忽略，沒有將其有效的保存，致使電子病案原件被修改或刪除[7]。另外就算保存了電子病案原件，也沒有設(shè)置有效的保護(hù)措施，致使電子病案原件被其他專業(yè)人員修改或刪除，這些問題其實(shí)都和現(xiàn)代化電子病案管思想不相符。

2 醫(yī)院電子病案管理的對策

2.1 提高病案管理的意識(shí)

醫(yī)院首先要重視院電子病案管理工作，強(qiáng)化對其的認(rèn)識(shí)，這不僅關(guān)乎到醫(yī)院的發(fā)展，也關(guān)乎到為未來醫(yī)學(xué)界的發(fā)展，因?yàn)殡娮硬“覆粌H是記錄醫(yī)療過程和方式，還記錄著醫(yī)療的發(fā)展過程，如果其他醫(yī)生發(fā)現(xiàn)相似病狀，就可以在資料庫中找出病案進(jìn)行對比，對患者來說，可減少醫(yī)生對病患的探索，減輕痛苦，而對于醫(yī)生來說，既方便選擇有效的治療方案，又豐富了經(jīng)驗(yàn)[8]。

2.2 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)

培養(yǎng)新型管理人才和提高電子病案管理人員的綜合素質(zhì)，對提高電子病案管理質(zhì)量和效率有重要意義，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變病案管理的不合理觀念，加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)，并優(yōu)化病案管理方式，這是提高電子病案管理質(zhì)量和效率的必要前提[9]。

2.3 提高病案首頁質(zhì)量

目前大多醫(yī)院的病案編目都是在病案打印出之后進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)其中有質(zhì)量問題就需要再次打印一份[10]。但若將編目工作和首頁質(zhì)控工作設(shè)置在中間環(huán)節(jié)，病案編碼人員只負(fù)責(zé)自己科室的病案號，患者復(fù)診時(shí)就可以自動(dòng)提取，就算有其他科室的病案號，也可以及時(shí)修正，這不僅提高了病案首頁質(zhì)量，還提高了病案信息的準(zhǔn)確性。

2.4 避免近期病案重復(fù)調(diào)整

需要調(diào)檔的病案都是近期要出院的患者，醫(yī)院可以設(shè)立臨時(shí)病案的存放點(diǎn)，并按月對簽收病案進(jìn)行歸檔，可避免重復(fù)調(diào)檔[11]。具體方法為，將該月簽收的病案放于暫存點(diǎn)，當(dāng)然這是暫時(shí)的，在1～2個(gè)月后這些病案利用率相對較低，再將歸檔病案集中歸檔。這可以有效節(jié)省調(diào)檔時(shí)間，并避免了重復(fù)歸檔問題。

2.5 保存醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性

要確保醫(yī)院電子病案號的連續(xù)性和完整性，有以下幾個(gè)方案：①各科室的病案交由總院保存，總院將住院號連續(xù)發(fā)放給各科室，然后由總院收集病案，確保病案號的連續(xù)性和完整性；②各科室截取號段，用完再統(tǒng)一保存，這適合出院人流量較多的情況，因?yàn)檫@時(shí)如果分散住院號再收集就很費(fèi)時(shí)費(fèi)力，也不可以及時(shí)收集到即將出院患者的病歷；③各科室自行發(fā)放住院號，雖然以上兩個(gè)方案都可以確保病案號的連續(xù)性和完整性，但住院號是在患者住院時(shí)發(fā)放，不可能保證患者在哪個(gè)科室出院治療然后康復(fù)出院，因?yàn)榛颊呖赡苤型巨D(zhuǎn)科室，所以就會(huì)出現(xiàn)住院號不是該科室號的情況，針對這一情況可以采取雙號制，就是再給患者發(fā)放自己科室病案號[12]。

3 小結(jié)

綜上所述，對于目前醫(yī)院病案管理工作中存在的問題，首先醫(yī)院需意識(shí)到病案管理工作的重要性，然后再實(shí)施有效的管理制度，醫(yī)院可以通過先進(jìn)進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立電子版病案，并實(shí)現(xiàn)有效的分配管理。總之，新時(shí)代、新形式下，醫(yī)院病案管理應(yīng)探索新思路，摒棄舊的制度，建立新型的病案管理制度，既適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，也能提高工作人員工作效率。

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（收稿日期：2017-12-06）