大型中醫(yī)院結構化電子病歷管理系統(tǒng)設計與應用

蕭適

[摘要] 電子病歷信息化建設水平的高低，已經(jīng)成為了衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平高低的標志。該文以廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為例，從技術可行性、操作可行性、系統(tǒng)的性能3個方面展開需求分析，從網(wǎng)絡拓撲結構、數(shù)據(jù)庫存儲設計兩方面設計并研發(fā)了結構化電子病歷管理系統(tǒng)，介紹該系統(tǒng)的主要功能模塊。該系統(tǒng)的實現(xiàn)具有一定的前瞻性意義，大大提高了臨床工作的質量。

[關鍵詞] 電子病歷；信息化；結構化；雙機系統(tǒng)

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0149-03

[Abstract] The level of electronic medical record information construction has become a symbol of the level of hospital modernization. This paper takes the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine as an example， analyzes the requirements from three aspects： technical feasibility， operational feasibility， and system performance. It designs and develops structured electronics from two aspects： network topology structure and database storage design. The medical record management system introduces the main functional modules of the system. The realization of this system has certain forward-looking significance， which greatly improves the quality of clinical work.

[Key words] Electronic medical record； Information； Structurization； Double computer system

結構化電子病歷是指從醫(yī)學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。

在新醫(yī)改的形勢下，醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設由以前的以經(jīng)濟管理為中心向以臨床為中心轉變。電子病歷信息化建設水平的高低，已經(jīng)成為了衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平高低的標志。實施、建設電子病歷系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)護人員快速完成病歷的書寫，有效降低臨床醫(yī)療行為的差錯率，從根本上提高了醫(yī)療機構的服務水平。電子病歷為醫(yī)院提供各種動態(tài)的、實時的各類患者信息，提供各種患者病情、病征數(shù)據(jù)，產出各種統(tǒng)計分析結果，為醫(yī)護人員開展高效、動態(tài)的優(yōu)質醫(yī)療服務提供了便利，為醫(yī)療行為的監(jiān)管和醫(yī)學的學術研究提供了數(shù)據(jù)途徑。電子病歷系統(tǒng)，是一個數(shù)據(jù)管理和交換平臺，位于不同地區(qū)的醫(yī)療機構，突破了空間障礙，實現(xiàn)以患者為中心的區(qū)域醫(yī)療，構建起公民健康記錄檔案。

1 系統(tǒng)需求分析

1.1 可行性分析

結構化醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)的可行性分析主要從兩個方面入手，包括技術可行性和操作可行性。

①技術可行性。系統(tǒng)繞開了傳統(tǒng)的模塊化程序設計思路，以醫(yī)療服務參與者角色為設計模型，以中醫(yī)臨床工作為主線，將中醫(yī)臨床工作與管理工作緊密地聯(lián)系在一起，實現(xiàn)實時有效的臨床管理，支持診療過程中的臨床干預數(shù)據(jù)應用。系統(tǒng)采用了當今主流成熟技術，系統(tǒng)架構采用3層架構，具備高度的可擴展性和先進性，是一套合適的設計方案。系統(tǒng)使用.NET Framework技術，代碼具備重復使用性，便于后續(xù)應用升級。為了與其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，采用WCF服務開放各系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，具有高度統(tǒng)一性、互操作性、安全與可信賴性和兼容性等優(yōu)點。

②操作可行性。系統(tǒng)的用戶包括：臨床醫(yī)師、護士、質控員、醫(yī)院管理層、科研人員及病案管理員等，系統(tǒng)不僅面向各種不同的用戶，操作簡單、方便，即使操作員不懂計算機知識，亦能輕松掌握操作，具備較強的操作可行性。

1.2 性能需求分析

為了系統(tǒng)能夠安全、可靠的運行，尤其在特殊環(huán)境下保持正常運行，需要考慮如何保證系統(tǒng)的響應能力，即輸入信息反應的速度和并行處理能力。在訪問比較頻繁的情況下，系統(tǒng)的響應時間大約在1.000 s內。

①并行處理能力。并行處理能力：一個時間周期中，系統(tǒng)可接收訪客量的最大值。考慮廣州市中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院實際的用戶量，最大并行訪客量應該達到1 000 人。如超過并行最大訪問數(shù)，要有超時的提示。

②系統(tǒng)可靠性。為了保證系統(tǒng)能夠具備每天24 h，每周7 d不間斷運行，系統(tǒng)的核心數(shù)據(jù)處理部分是統(tǒng)一的高性能的SAN架構。為了避免系統(tǒng)故障可能造成的數(shù)據(jù)丟失，需要進行數(shù)據(jù)自動備份與恢復機制，定期進行數(shù)據(jù)進行備份。當意外的損毀時，能及時啟動應急恢復機制，恢復備份數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)的正常運行。

2 系統(tǒng)詳細設計

2.1 網(wǎng)絡拓撲結構設計

結構化電子病歷管理系統(tǒng)的網(wǎng)絡拓撲圖見圖1。

如圖所示，將EMR電子病歷服務器均與存儲區(qū)域Network的交換式集線器（Switch）連通，然后通過其連接至磁盤陣列。數(shù)據(jù)中心的設計遵循雙鏈路冗余的體系結構，能確保數(shù)據(jù)的讀/寫穩(wěn)定，任何出現(xiàn)單點故障，都不影響系統(tǒng)的正常運行。兩套應用服務器都設置為雙機高可用模式，對于每一項服務，都配備了兩臺或以上的服務器。另外服務器之間的心跳私網(wǎng)，默契地配合著主/從機的運行模式，在訪問量劇增的時候，主/從機能自動地投入響應，達到一定的請求響應速度。

2.2 數(shù)據(jù)庫存儲設計

系統(tǒng)采用2臺數(shù)據(jù)庫服務器做成雙機系統(tǒng)，相互作為數(shù)據(jù)冗余，使系統(tǒng)更加可靠，即使其中之一出現(xiàn)故障，系統(tǒng)也能平穩(wěn)地、高效地運作。依據(jù)大型中醫(yī)院病歷特點，進行數(shù)據(jù)集中結構和數(shù)據(jù)的冗余備份的讀寫方式。2套光纖交換機加上1套磁盤陣列，構成了存儲區(qū)域網(wǎng)絡（SAN）。系統(tǒng)配置了2臺陣列柜，陣列各劃分劃分多外邏輯卷—供不同的應用服務器使用，2臺陣列柜做Mirror，即鏡像，實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步。為了保證發(fā)生故障時，主/備服務器切換的時候，不需要人工同步文件，系統(tǒng)將數(shù)據(jù)庫文件均放置于磁盤陣列存儲中。

2.3 系統(tǒng)功能應用設計

系統(tǒng)提供完整的病歷文書種類模板，符合國家和廣東省中醫(yī)藥局頒發(fā)的病歷書寫規(guī)范要求，各種病歷文書的內容，具備較高的完整性和規(guī)范性。醫(yī)務人員可運用系統(tǒng)提供的結構化的模板，快速、便捷地進行一個完整診療周期的文字、符號、檢驗、檢查、圖標、分析報告、醫(yī)學圖像等資料的錄入工作。系統(tǒng)的主要功能模塊包含以下。

（1）醫(yī)生病案文書錄入。電子病歷書寫器具備以下的功能特點：①提供結構化點選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調出結構化模板。提供動態(tài)調出醫(yī)療專用知識庫（關鍵詞）功能。②提供部分病歷內容自動校驗功能，在病歷文書書寫時，當錄入不符合信息系統(tǒng)自動彈出窗體提醒。③提供檢驗、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能。④提供診斷自動提取同步功能。⑤提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能。⑥提供三級檢診的應用模塊，分為主任（副主任）、主治醫(yī)師、管床醫(yī)生3個等級，不同的等級的醫(yī)師擁有不同的權限。上級醫(yī)師的任何修改和刪除，都會加上橫線或者紅色字體標注，保留下級醫(yī)師的書寫痕跡。⑦提供屏蔽外部文件復制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內部復制。

（2）臨床路徑執(zhí)行。臨床路徑系統(tǒng)自動在執(zhí)行單上確認病歷文書完成人員及完成時間，并自動標記完成項目。醫(yī)囑部分需要需要通過接口完成比對，確定醫(yī)囑單中涉及路徑的醫(yī)囑是否執(zhí)行（比對功能需要與his系統(tǒng)接口，醫(yī)生下達并提交醫(yī)囑時通過接口將醫(yī)囑信息返回到路徑系統(tǒng)，同時系統(tǒng)自動標記執(zhí)行單中提交的醫(yī)囑項目需要醫(yī)務人員手工確認完成項目）。

（3）質控管理。提供院級質控信息總覽功能，按審查時間或科室查詢所有科室在院患者的入院記錄、首次病程記錄、主治醫(yī)查房、副主任以上醫(yī)師查房、出院記錄、階段小結、死亡記錄、死亡討論記錄、手術記錄、搶救記錄、轉入記錄、轉出記錄、術后首日病程記錄的不合格份數(shù)、總份數(shù)和百分比。

（4）護理記錄或護理文書。①提供護理各類文書模板的功能；②提供動態(tài)調出醫(yī)療專用知識庫（關鍵詞）功能；③提供部分病歷內容自動校驗功能；④提供檢驗、檢查數(shù)據(jù)插入到病歷文書的功能；⑤提供醫(yī)療文書常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能。

3 應用效果

該系統(tǒng)在廣州某三級甲等大型中醫(yī)院得到了全面的推廣，覆蓋了住院的49個病區(qū)和門診的35個科室，覆蓋率達到100%。①實施電子病歷提高了醫(yī)療工作質量。②系統(tǒng)提供了各種不同的模板和醫(yī)學知識庫，方便醫(yī)生引用，提高了工作效率。③醫(yī)學資源共享，通過醫(yī)院數(shù)據(jù)集成平臺，電子病歷的數(shù)據(jù)和其他業(yè)務系統(tǒng)，包括醫(yī)囑系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)、圖像系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等系統(tǒng)的信息都能無縫的對接和共享，臨床一線醫(yī)師，可以非常方便的把這些信息插入病歷中。④病歷質控管理更加高效，監(jiān)督更加及時，病歷出現(xiàn)問題，能快速的反饋整改。

4 結語

該文分析了新醫(yī)療改革形勢下，結構化電子病歷信息系統(tǒng)的設計思路，并提供了符合大型中醫(yī)院實際需要的具體實現(xiàn)模樣，介紹了系統(tǒng)的各種主要功能，符合衛(wèi)生部制定的最新政策規(guī)范。系統(tǒng)由于采用了當前主流的技術，也具備一定的前瞻性，可擴展性和穩(wěn)定性，能與醫(yī)院當前其他系統(tǒng)實現(xiàn)無縫的信息共享。系統(tǒng)實現(xiàn)了病歷的規(guī)范化管理，加強了醫(yī)療質量的監(jiān)控，全面提高了醫(yī)、護、研、管理層的工作效率，在醫(yī)院信息化建設的推進上，具備重大現(xiàn)實意義。

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（收稿日期：2018-02-23）