探索新農合財務基金監管的新機制

安麗杰

新農合基金是農村醫療的生命線，基金的管理與運行是新農合醫療制度的重要內容，其關系到制度的有效、持續實施，基金使用需要做到公開、公正、公平，保證運行程序的嚴密性和規范性。本文主要針對新農合財務基金監管新機制進行分析和闡述，希望給予我國相關領域以參考和借鑒。

隨著我國新農村建設的全面深入，農村醫療事業逐漸受到公眾和社會的關注，隨著新農合制度的實行，其受益面、報銷比例和籌資水平不斷提升，農民的參合熱情也持續提升，在此背景下，針對新農合財務基金監管新機制進行探索和分析，對推動農村地區醫療事業的平穩發展具有積極意義和關鍵作用。

一、新農合基礎監管中存在的幾點問題

第一，一些農民朋友擔心基金的安全問題，而通過違規方式，例如替他人購藥、偽造住院證明等套出基金；第二，一些醫療人員受到利益的驅使，而故意違規操作獲取基金，例如小病大治、開大處方等，導致基金使用低效，為基金運行增添了隱患；第三，在報銷審核環節中，由于工作人員審核不嚴、徇私舞弊，而導致基金大量流失，甚至一些工作人員還存在造假等行為。

二、建立以及完善新農合財務基金監管新機制的相關途徑分析

（一）做好基礎管理工作

首先，要制定以及完善基金管理制度，并且將制度落實到具體操作層面，例如《核實制度》、《新農合檢查制度》、《資金決算制度》等，優化相關制度的合理性以及可操作性；其次，組織相關管理人員簽署責任狀，與各級新農合醫療機構和經辦機構簽訂責任狀，杜絕出現騙取、浪費、挪用以及擠占醫療基金的情況，對違法責任狀者，要按照法律嚴肅處理，起到以儆效尤的作用。

（二）加強報銷服務管理

加強信息化建設，提升新農合基金管理信息化管理水平，新農合財務軟件要與醫療機構信息系統、費用報銷系統軟件實現數據共享，在新農合醫療的監督、分析、核算、反饋、審核以及報銷等各個環節應用信息技術，對報銷服務開展綜合管理。要嚴格執行診療目錄和藥品目錄，做好動態檢查工作，合理配伍、梯度用藥，不能開大處方、濫用藥物，實施定點醫療機構互認制度，如果必須使用診療項目與目錄外藥品，要征求家屬和患者的意見，并且簽字確認。為了防止弄虛作假、冒名頂替等情況出現，報銷系統要明確患者身份照片和證件信息，在患者入院之后，醫療機構需要在三天之內通知家屬持身份證、戶口本和醫療卡到新農合審核窗口審核身份，由新農合經辦機構確認患者信息，并且將審核結果以書面文件的形式發到報銷處。

（三）做好復核監督工作

新農合經辦機構要定期對街道和鄉鎮的報銷憑證開展實地和網絡審核，每月召開負責人會議，將審核結果進行通報，向負責人反饋審核結果，為了保證報銷不存在任何漏洞，對大額報銷需要實行復核制度，由兩名或者兩名以上工作人負責復核，進而保證大額報銷的合理準確。制定以及完善“五查五核”制度，即核查清單，保證清單明細、費用合理、核查病歷，保證收費項目與醫囑相符、核查處方，保證檢查和用藥規范、核查病情，保證不存在更換診斷的情況、核查病人，保證不存在冒名頂替的情況，醫療機構需要成立領導小組，定期召開會議，上報在核查中發現的問題。動態監督檢查，醫療辦公室要不定期組織人員對住院病人進行走訪慰問，對醫療機構開展動態檢查，對處方、病歷等資料進行核實，檢查是否存在掛床、冒名住院等問題，設置投訴電話和舉報箱，對舉報的問題進行嚴肅處理。要對財務基金加強審計監督，當地市政府成立由衛生、經管、農業、審計、財政、監察、市政協以及市人大等部門共同參與的監督委員會，對合計醫療機構開展全面監督，街道和鄉鎮也要成立監督機構，市衛生局、市經管局、市農業局和市財政局要聯合組成相關審計小組，每年對新農合基金的使用、管理和籌集情況進行審查。

（四）加強服務費用管控

要積極實行預付制度，避免基金的增長與收支不同步，按照結余留用、超支不補的原則，考核合作醫療機構的診療費收取、物價增長、經濟水平、費用總額、地理條件、服務人口以及醫療能力等因素，對其年度預付資金總額進行合理規定，超出部分需要由醫療機構支付承擔。除此之外，根據實際情況采取按人頭、按診次、按床日、按病種付費措施，對于闌尾炎、子宮肌瘤以及白內障等費用固定的病種，可以按照病種進行付費，對于理療康復、精神病等費用相對統一的病種，可以按照床日進行付費。

（五）提升工作和管理效率

新農合經辦機構作為基金的管理者和組織者，需要切實提升其工作和管理效率，首先，要加強人員團隊建設，提升其生活和工作待遇水平，吸納社會人才充實到隊伍中；其次，對現有工作人員開展服務意識和專業知識培訓，提升其業務水平；最后，要加強管理技術改進工作，投入人力和物力資源，打造新農合基金監管平臺。

三、結語

綜上所述，隨著我國新農村建設的持續開展，新農合基金監管逐漸受到社會的重視，為了切實發揮其作用，相關機構需要采取各種有效途徑構建監管新機制，推動我國農村醫療事業的可持續發展。（作者單位為通榆縣新型農村合作醫療管理中心）