從暗服藥沖突談起

梅其一

薛老師的兒子小學(xué)時品學(xué)兼優(yōu)，初三開始學(xué)習(xí)成績明顯下降，稱聽到有人在背后議論他，自語自笑、對空謾罵；認(rèn)為同學(xué)發(fā)明了一種射線，可以射到他腦子里控制他；說話東拉西扯，語無倫次，不肯上學(xué)，不愿與人交往。

16歲時他在精神?？漆t(yī)院被診斷為“精神分裂癥”并住院治療，服用利培酮效果好。但出院后他就拒絕服藥，威脅父母，稱如果再要讓他服藥他就要么自殺，要么和父母同歸于盡。停藥不久就又出現(xiàn)言行紊亂，趴在地上要接地氣反控制，時常打罵父母，還無緣無故砸他人的汽車。就這樣九年來病情反反復(fù)復(fù)，先后7次住院。每次住院用抗精神病藥效果都不錯，但出院即自行停藥病情逐漸加重。家屬無奈之下只好每天在他的食物中悄悄放半片奧氮平。開始還能減少沖動行為。由于怕他發(fā)現(xiàn)，劑量不敢加大，病情時好時壞。一次放藥被他發(fā)現(xiàn)，就認(rèn)為父母長期給他放毒，陰謀殺害自己，與其被殺不如殺人，揮刀行兇被鄰居及時發(fā)現(xiàn)并阻止，避免了一場慘案。

以上病案并非個別現(xiàn)象。精神分裂癥患者缺乏自知力，通常不肯自行服藥，家屬管理困難。那么有沒有安全有效，病人愿意接受的治療手段呢？答案是肯定的，目前比較好的方法是建立醫(yī)患治療聯(lián)盟和使用長效針劑。

暗服藥是下下策

有些家屬無奈下選擇給患者偷偷服用抗精神病藥。其實(shí)暗服藥短期部分有效，長期風(fēng)險極大，還違反倫理得不到法律支持。

從家屬角度來講，暗服藥短期有助于患者病情穩(wěn)定。但是暗服藥一般是把藥物放在患者的食物和飲料中，難以保證投放的藥物被患者全部服下。一些藥物經(jīng)過高溫加熱，藥效減弱或喪失，不能保證療效。從長期來看，沒有患者參與的治療效果都不會太好，而且隱藏極大風(fēng)險。暗服藥增加了家屬的精神負(fù)擔(dān)，每天都沉浸在如何放藥且不被發(fā)覺的精神壓力下。一旦患者發(fā)現(xiàn)了被“下藥”，會增加對家人的仇恨及不信任，嚴(yán)重者甚至釀成家庭悲劇。

從醫(yī)學(xué)倫理及法律層面來講，暗服藥是不被允許的?！堵?lián)合國保護(hù)精神病患者和改善精神保健的原則》（1991年聯(lián)合國大會46/119號決議）中明確指出：除特殊情況外，未經(jīng)患者知情同意，不得對其實(shí)施任何治療。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》也提到精神障礙的住院治療實(shí)施自愿原則。法律上沒有規(guī)定監(jiān)護(hù)人具備對患者實(shí)施非自愿治療的權(quán)利。

建立治療聯(lián)盟，醫(yī)患共同決策

是有效治療理念和治療手段

我的一位患者有次乘公交車，前一班車給老人讓座了，后一班車卻堅決不肯讓座，還跟老人吵了起來。原因是邊上有個大媽說：“你年紀(jì)輕輕的，為什么不給老人讓座？”他就生氣了，堅決不讓，還吵了起來。從這件事情上我們可以看出，如果患者感覺做某件事是被逼迫著做，就不大能夠做好。服藥也不例外，如果患者不愿意就很難堅持。所以我們應(yīng)該想一下怎樣讓患者自己愿意。實(shí)踐證明，做好醫(yī)患溝通，建立治療聯(lián)盟有助于患者接受治療。

醫(yī)療的本源是對患者的關(guān)懷，關(guān)心患者的意愿，讓患者參與到醫(yī)療決策中來。2014年《歐洲精神分裂癥治療指南》提出：“與患者共同制定治療和護(hù)理決策可以改善醫(yī)生和患者的溝通?！薄翱咕癫∷幍倪x擇，必須由患者和醫(yī)生共同決定。在患者同意的情況下，還需要考慮家屬的觀點(diǎn)。”

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分精神分裂癥患者有能力參與共同決策。如果治療方案單獨(dú)由醫(yī)生來決定，患者的接受度只有26.5%；如果患者共同參與決定，接受度就達(dá)到73.5%，治療的結(jié)局就比較好。

醫(yī)生和家屬要做到以下7個方面：

1了解患者的觀點(diǎn)，體會患者的情感，與患者共情，讓患者感受到我們是共同的，不是對立的。

2讓患者在決策過程中擔(dān)當(dāng)角色，為疾病康復(fù)負(fù)起責(zé)任。

3了解患者的生活和治療目的，激發(fā)治療康復(fù)的愿望。

4醫(yī)生要提供經(jīng)過評估、有循證證據(jù)的治療方案。暗服藥顯然不是備選方案。

5確認(rèn)患者理解治療方案，如果不理解，醫(yī)生和家屬要做更多的工作。

6了解患者對治療方案的傾向和偏好，和患者共同討論。

7達(dá)成共識，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療效果會好很多。

如果我們能夠在治療過程中考慮患者的權(quán)益，讓患者參與治療決策，就不會選擇暗服藥，而是提供更好的治療方法。

長效針劑的臨床使用

我們要相信大多數(shù)精神分裂癥患者是能夠治好的，現(xiàn)有的抗精神病藥對50%-80%患者的陽性癥狀有明顯療效。但是，和高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，要求把精神分裂癥一次性徹底治好，一輩子不再發(fā)作的想法是不現(xiàn)實(shí)的。長期使用抗精神病藥是讓患者康復(fù)并回歸社會的必要手段。

理想的抗精神病藥應(yīng)該高效、安全、方便、穩(wěn)定。長效針劑比較符合這個標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外的精神分裂癥治療指南都提出：對于因不能堅持服藥而導(dǎo)致經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者，更好的方法是接受長效針劑治療。長效針劑能夠快速控制癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，幫助患者回歸社會。類似薛老師兒子這樣的患者完全可以嘗試長效針劑治療。

長效針劑在預(yù)防復(fù)發(fā)方面比口服藥更有優(yōu)勢。特別是對不愿服藥、依從性比較差的患者尤為明顯。如果用片劑治療，每日需服一到兩次，患者經(jīng)常會忘記服藥或怕別人看到而漏服藥，甚至根本就不愿意服藥而擅自減少藥量或自行停藥。這是精神分裂癥患者病情復(fù)發(fā)和生活質(zhì)量降低的原因。長效針劑一般每月注射一次，減少用藥次數(shù)，能顯著提高患者治療依從性。臨床實(shí)踐證明，要動員患者每天服藥，工作量非常大，家屬很難做到，患者也會反感。但每月動員一次，大多數(shù)患者是能夠接受的。

長效針劑還能有效保護(hù)患者的隱私，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。定期去醫(yī)院注射，也能起到定期復(fù)診的目的，每月和醫(yī)生交流一次，是治療聯(lián)盟建設(shè)的重要一環(huán)，可以大大減輕家屬的壓力，有助于醫(yī)患一起及時發(fā)現(xiàn)早期征兆、進(jìn)行專業(yè)處理。

棕櫚酸帕利哌酮是新型長效針劑，每月注射一次，注射后通常第四天可達(dá)到有效血濃度，第八天癥狀改善，短期內(nèi)即可控制急性期癥狀。藥物在體內(nèi)緩慢釋放，血藥濃度保持平穩(wěn)，避免了口服藥血藥濃度忽高忽低的現(xiàn)象，不良反應(yīng)降低，療效持久。

薛老師的兒子經(jīng)上述長效針劑治療后，已經(jīng)兩年多沒有復(fù)發(fā)，目前能夠正常上班。經(jīng)過醫(yī)生的幫助和指導(dǎo)，自知力恢復(fù)，他對家屬的懷疑也已經(jīng)消除。

暗服藥不可取，建立醫(yī)患治療聯(lián)盟和長效針劑臨床使用是治療精神分裂癥的良好手段。