農村社區衛生機構參與居家養老服務模式探討

黨維維 方金

[摘要]農村高齡、失能、半失能、空巢老人數量的不斷增加，對我國多樣化、健康化養老服務提出了更高的要求，居家養老是農村養老服務的主體，社區衛生機構是居家老人健康的主要承擔者，將社區衛生服務如何更好的融入到居家養老服務體系中，就成為亟待解決的社會難題。從供需角度出發，分析我國農村社區衛生機構參與居家養老服務模式的現狀及存在的問題，并為該模式的實施路徑提出思路。

[關鍵詞]農村；社區衛生機構；居家養老服務

[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼]A

《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》中提出，預計到2020年，我國60周歲及以上人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右；高齡老人將會增加到2900萬左右；獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，我國農村老齡化人口群體大，占70%左右，農村老齡化程度將進一步加深，老年人生活照料需求與醫療需求疊加趨勢越來越明顯。醫養結合養老服務體系是近年來我國為適應老年人“醫”“養”疊加需求的主要應對策略，不斷促進醫療衛生資源融入到社區、養老機構和居民家庭，但從醫養結合模式的實踐和研究表明，我國關注的核心大部分都是醫院與養老機構的合作，在欠發達的農村地區，老年人是很難享受到機構的醫養結合模式。為此，要解決農村的老齡化問題，就需要因地制宜，充分利用社會各方資源，構建一種適合農村地區的多方式、多層次醫養結合服務體系，使之符合中國農村的現狀又能解決老年人面臨的養老、醫療衛生的實際問題。

1 農村社區衛生機構參與居家養老服務的內涵

農村社區衛生機構參與居家養老服務模式主要是由社區衛生服務機構與社區居家養老服務中心開展合作，為社區居家老年人提供健康服務。主要包括為居家養老的老年人提供免費體檢，建立老年人健康檔案、積極開展上門巡診、康復護理、慢性病管理等基本醫療衛生服務管理，為農村老年人在“醫”和“養”兩個方面提供專業的服務，讓農村老年人感受到“有病治病，無病養老”的新型養老模式。

2 農村社區衛生機構參與居家養老服務的必要性

和可行性

2.1 社區衛生機構參與居家養老服務模式的必要性

2.1.1 居家養老是我國農村養老服務的主要形式。居家養老服務是指以家庭為核心，以社區為依托，以老年人生活照料、家政服務、康復護理、精神慰藉為主要內容的一種養老服務模式，既可以滿足老年人對家庭的依賴，緩解家庭的負擔，也有利于社會資源的充分利用。隨著社會經濟的發展，社會結構和家庭結構的變遷，我國在社會福利水平較低的情況下，“四二一”家庭結構迅速形成，傳統的機構養老和家庭養老已經不能適應農村老年人的養老服務需求，農村老年人的養老需求意愿和居家養老的特點決定了居家養老已成為我國農村養老服務的主體，也是破解我國農村老齡化的重要舉措。

2.1.2 有利于健康老齡化、積極老齡化的實現。十九大提出“健康中國戰略”，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會壞境，推進醫養結合，加快老齡化事業和產業的發展，老年人的健康更是“健康中國”的重要體現。據2013國家衛生服務調查結果顯示，我國農村60歲以上老年人的兩周患病率為45.8%，慢性病的患病率為61.6%，主要患有的慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管疾病等；農村高齡、失能、半失能、空巢老年人，經常會面臨很多身心健康問題，如情緒抑郁、易產生悲觀等諸多問題，大部分老年人處于帶病生存的狀態，將農村醫療衛生資源與養老資源相結合可以促使老年人的心理、生理、適應社會有一個好的狀態，對我國健康老齡化、積極老齡化具有重要意義。

2.2 社區衛生機構參與居家養老服務模式的可行性

2.2.1 相關政策的扶持。近年來，我國過高的老齡化和過快的城鎮化引起越來越多的關注。2015 年國務院轉發的九部委《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》提出，到2020年，建立符合我國國情的醫養結合體制機制和政策體系，醫療衛生和養老服務資源實現有序共享、覆蓋城鄉、規模適宜、功能合理、綜合連續的醫養結合服務網絡，基層衛生機構為居家老年人上門服務的能力明顯提升；十九大報告提出，要積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會壞境，推進醫養結合，加快老齡化事業和產業的發展，這為我國農村社區衛生機構參與居家養老服務進一步提供指導方向。

2.2.2 良好的經濟基礎。近幾年來，隨著農村電子商務、觀光旅游、扶貧產業、特色農產品銷售等農村經濟的快速發展，居民收入也大幅度增加，對健康需求也愈加重視。根據2017年國民經濟和社會發展統計公報顯示，全年國內生產總值827122億元，比上年增長了6.9%；農村居民人均可支配收入達13432元，人均消費支出10955元，其中，人均醫療保健支出1451元，相比去年，分別增長了8.6%、8.1%，9%；根據國家有關部門財政性資金投入規模預算，在“十三五”期間，政府在養老服務業領域，合計將投入2908億元，到2025 年，用于全國養老服務支出的公共財政將達到 250 億元，良好的經濟環境為農村社區衛生機構參與居家養老服務模式提供一定的物質基礎和保障。

2.2.3 醫療衛生資源的可及性。農村社區衛生機構是老年人健康的“守護人”，老年人也是農村社區衛生機構的重點管理人群之一，社區衛生機構為居家老人提供醫療衛生服務，遵循“小病進社區，大病進醫院”的原則，老年人在熟悉的環境養老的同時，基本醫療服務還可以得到有效保障；社區衛生機構具有距離近、手續方便、與醫生熟悉、服務態度好等有利條件，可以為老年人盡量做到早發現、早診斷、早治療，減少老年人慢性病患病率，主動積極為高齡、失能、半失能老年人提供上門巡診、老年護理等衛生服務，在承擔居家老人的醫療衛生服務方面具有專業性和可及性的優勢，社區衛生機構在居家養老服務體系中發揮著不可替代的作用。

3 農村社區衛生機構參與居家養老服務現狀分析

及存在問題

3.1 老齡化現狀

根據國際老齡化判斷標準，如果一個國家60歲以上人口占總人口的10%以上，或65歲以上人口占總人口的7%以上，說明該國家進入老齡化社會，我國早在1999年就進入老齡化社會。據統計，2017年我國60周歲及以上人口23086萬，占總人口的16.7%，其中65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%；失能、半失能老年人4000萬左右，我國老齡化呈顯出快速化、高齡化、失能化、空巢化發展趨勢，對生活照料需求和醫療衛生需求越來越顯著。

3.2 居家老人對醫療衛生服務的需求現狀分析

“十三五”期間，江蘇、山東、上海等多地居家養老服務目標覆蓋率要達到90%以上，如何更好地發展好居家養老服務也成為我們當下解決的社會問題。根據多項研究表明，醫療衛生服務遠遠不能滿足居家養老服務的需求。張國平對江蘇省896名農村老年人養老意愿調查顯示，其中89.2%的老年人具有居家養老的意愿，居家養老的老年人中有83.9%認為醫療服務是首要需求；董華蕾對山東省7個地市2932名老年人的調查顯示，96.2%選擇居家養老服務方式；李兆友、李吉友對遼寧省S鎮176名農村老人調查顯示，其中160名老年人選擇居家養老，居家養老的老年人對社區醫療服務需求強度最高，老年人對設立健康檔案、上門看病、提供保健知識、康復理療等方面需求強度超過總需求強度均值，上門服務需求最為強烈。

3.3 社區衛生機構對居家老人的供給現狀分析

農村社區衛生機構是提供和保障老年人基本醫療衛生服務的主要承擔者，也是新型農村合作醫療保險制度中提供醫療衛生服務的主要載體。截止2017年底，我國基層社區醫療衛生機構93.1萬個，其中村衛生室63.8萬個，門診部（所）23.0萬個，從最近幾年社區衛生機構數量的變化來看，機構總體數量增加，其中村衛生室數量在減少，政府正在不斷對基層衛生機構優化和完善，按照“一村一室”的原則，逐步加強基層衛生機構服務一體化，便于對社區衛生機構的扶持和有效管理，以更好地提高衛生醫療服務質量和效率。

根據2013年第五次國家衛生服務調查顯示，社區衛生機構是老年人兩周患病的主要就診機構，其中村衛生室占56.5%，鄉鎮衛生院占25.8%；縣/市/區醫院是老年人住院的主要醫療機構，其次是鄉鎮衛生院（見表1）；一般慢性疾病在基層衛生機構就診占比93%，醫院占比7%；75%的居民到最近醫療機構距離不到2km，15分鐘能夠到達最近醫療點的比例為 80.2%，社區衛生機構的功能和性質決定了其必定在居家老人健康管理中發揮著重要的作用。

3.4 農村社區衛生機構參與居家養老服務存在的問題

從上述研究發現，居家養老已成為我國農村養老服務體系的主體，社區衛生機構是居家養老衛生服務的主要供給者，目前存在著居家養老對醫療衛生服務出現了需求過高、供給不足的現象，導致供不應求的原因主要有三個方面：

第一，農村老齡化進程的加劇，高齡、失能、半失能、空巢老人的快速增加，社區衛生機構在人力、財力資源有限的情況下，不能適應老齡化社會的快速發展；第二，農村“醫”“養”體系脫節現象嚴重，兩個服務體系彼此獨立，在管理機制、法律政策環境不健全的情況下，各方服務內涵和邊界不清楚，社區衛生機構服務機構為了規避風險，不與居家養老中心簽訂服務合同，導致存在提供內容、方式差異大等問題；第三，在欠發達的農村地區，各方服務信息網絡建設滯后，社區衛生機構未能為居家老人建立健康管理動態檔案，與政府主導成立的常態化統籌機構不能及時實現信息共享，與居家養老服務中心沒有實現網絡預約、網上查詢和網上咨詢的醫養護一體化的服務，使各方資源不能發揮其最大作用，我國農村醫養結合居家養老服務模式還需要不斷地探索和整合。

4 構建農村社區衛生機構參與居家養老服務的路徑與策略

農村社區衛生機構參與居家養老服務模式主要圍繞“供給服務--消費服務--監督服務”三個方面展開工作，必然由若干個部門、單位和個人共同作用并決定了社區衛生機構供給居家養老服務的模式及實現路徑，以下僅探究政府、居家養老中心、社區衛生機構、居家老人、第三方評估機構五大利益相關者參與角色展開討論（見圖1）。

（1）政府：政府是一個常態化的統籌機構，在社區衛生機構參與居家養老服務中需要多個政府部門（民政部、人社局等）共同參與。一方面，為社區衛生機構提供政策扶持，引導優秀的醫師力量和衛生基礎設施的建設，例如：劃撥土地、整合醫養護一體化、發放補貼等；另一方面，政府也要加強對社區衛生機構的考核監督管理服務工作，定期通報各個地方的進展情況，以確保每項服務政策都要落到實處。

（2）社區衛生機構：社區衛生機構作為居家老年人醫療衛生服務的主要承擔者，居家老人的健康管理工作的供給主體，同時也需要接受政府統籌機構的監督管理和績效評價，與社區居家養老建立合作關系，為社區居家養老中心提供優秀的醫資力量和其他醫療衛生資源，為居家老人提供醫療保健、康復護理、健康教育、慢性病預防等基本衛生服務，采取“社區首診、雙向轉診、康復回社區”的分級診療方式，為居家老人提供綜合性、持續性的醫養護一體化服務。

（3）居家養老服務中心：居家養老服務中心是養老服務供給和消費的載體，為老人提供居家養老服務（即日常生活照料、家政服務、上門醫療和緊急救援等），政府、社區衛生機構、居家老人都是以居家養老服務中心為樞紐展開工作，居家養老服務中心是該模式的核心環節，決定著居家養老服務的質量和效率。

（4）居家老人：居家老人是養老服務的終端消費者，居家老人應該對民政部門委托的第三方評估機構如實反應服務情況，以更好的服務績效進行評估。

（5）第三方評估機構：民政部應該委托第三方評估機構對居家老人接受服務信息采集，利用數據系統，對服務質量和效率進行評估，評估結果及時反饋給政府，保證農村老人的養老質量。

5 小結

農村社區衛生機構參與居家養老服務模式，能夠實現社會資源優勢互補，提升醫養養老的專業服務水平，減輕政府和家庭的養老負擔，對農村居家老人多樣化、健康化的養老需求發揮著重要作用，是農村醫養結合發展的必然趨勢。上述路徑僅限于對該模式的理論體系構建，具體實施還需要大量的實證研究，農村居家養老服務和社區衛生機構還處于不成熟階段，還需要法律政策、人力資源、醫療設施、網絡設施等作為發展該模式的強力支撐，該模式容易被大多數老年人接受和認可，推廣的可能性極高，還需要進一步加強研究，為農村社區衛生機構高效參與居家養老服務提供支撐。

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