大數據背景下深化民族地區醫保支付方式改革研究

朱曉曉

[摘要]少數民族地區的問題繁多，其中少數民族地區的醫保支付方式改革存在很大問題。雖然少數民族地區的醫保支付方式的改革取得了長足的進步，但是與經濟發達地區比較，還有很大差距。以黔東南作為個案，從黔東南地區醫保支付方式改革的現狀出發，借鑒國內外醫保支付方式改革的成果，探討深化黔東南地區醫保支付方式改革的措施。

[關鍵詞]黔東南；醫保支付方式；改革

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

1 黔東南地區城鎮醫保支付方式改革案例研究

1.1 黔東南地區醫保支付方式改革的背景

醫保支付是醫保改革和管理的重要組成部分，也是對醫療服務行為和醫療資源配置的改善方式。為了更好地保障參與醫療保險人員的基本利益，控制醫療費用支出不合理的增長，減輕基本醫療保險基金的支付壓力，規范基本醫療保險費用結算方式，黔東南州根據國家相關部門的政策法規，對醫保支付方式進行了因地制宜的改革。

1.2 黔東南地區醫保支付方式改革的現狀

黔東南州采取總額付費控制，多種付費方式的改革方式。一方面提高基金使用效率，符合參保人員的醫療需求，另一方緩解醫療費用的增長，促進醫療機構規范有序發展，形成“醫保、醫院、患者”三方共贏的局面。

具體可以分為三個方面。一是推進總額付費控制管理。從全州所有二級以上定點醫療機構開始，依次進行住院醫保付費方式的改革，保證定點醫療機構控制醫療費用的積極性和主動性。二是實行多元復合支付方式。完善醫保基金預算管理，推行以按病種付費為主的醫保支付方式。同時，進一步細化具有中醫特色的定點醫療機構服務協議，保障參保人員的利益。三是完善分級診療政策機制。逐步建立符合本地的“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的格局。同時對住院起付線標準、個人賬戶劃入比例、基本醫療保險基金年度最高支付限額等進行調整，從制度上引導參保人員向基層醫療機構分流，合理控制轉診轉院，使醫保基金支付更安全、更有效。

2 國外醫保支付方式的實踐成果

2.1 新加坡個人儲蓄賬戶支付方式

個人儲蓄賬戶是一項全國性和強制性的醫保基金儲蓄計劃。醫療儲蓄賬戶是由中央公積金負責的，在儲蓄賬戶的資金是由企業和個人各承擔一半，儲蓄賬戶不僅可以用于本人的住院費報銷，也可對其直系親屬的住院費用進行報銷。在支付方面，個人儲蓄賬戶歸個人所有，但是對于支付的范圍，提取限額等政府都有強制規定，目的是防止個人帳戶儲蓄金過早的用完，避免醫療資源浪費。在醫保支付范圍方面，支付范圍較小，只有規定范圍內的住院費和某些貴重門診費可以使用。另外，在醫療儲蓄賬戶的基礎上，實行大病保險。大病保險是對投保人及其家屬的住院和高額醫療費的報銷，采取自愿投保原則。在達到可抵扣額后，保險負責五分之四，個人負責五分之一，醫療儲蓄賬戶支付可扣額部分的醫療費用。

2.2 德國模式醫保支付方式

德國是第一個用法律制度保障公民的國家。德國醫保實行嚴格區分門診服務和住院服務的預付費制度。門診費用醫療保險公司根據人頭數量向該醫師協會支付費用，接著醫師協會以服務的數量、方式向門診部醫生支付費用。德國醫保對住院服務采取的是總額預算下的按著服務單元付費相結合。德國在藥品費用控制上有著自己的方針政策，針對藥品不合理的加價，制定了參考定價制、藥房對醫療保險局價格折扣制等制度。

3 國內部分城市醫保支付方式的實踐成果

3.1 牡丹江市按病種支付

依據醫療支付方式的變革和市場醫療需求的變化，在不斷的嘗試中，牡丹江市選擇采取了按病種支付的醫療支付方式。實行病種支付，醫院為了獲取利潤，著重降低醫療成本，減少醫療周期。另外增強了醫療機構的主動性，提高了醫療水平。在很大程度上較好的解決了定額支付可能造成的推諉病患現象。但是按病種支付的過程中，發現像診斷升級這種，只有在操作中加強監督和管理。而對于病種樣本選擇缺乏代表性，給付標準以及不同級別醫療機構的服務水平和范圍沒有明確的規定，對于按病種支付有一定的負面影響。

3.2 上海醫保支付方式

上海市醫保支付方式是采取多種支付方式組合的，包括總額預付、按項目支付、按病種支付和按床日支付。上海市的總額預付分為社區醫保費用總額預付和二三級醫院醫保總額預付。其中社區的是由醫保部門確定醫保總額分配，二三級醫院是醫保部門分配和醫院自主協商分配共同分配。按項目支付是針對診查費和床位費按照不同的級別付費，超出醫保支付標準的自己承擔。按床日支付多是使用在精神病院，因為住院患者相對穩定，一致的支付可以緩解患者壓力。按病種支付實際上是單病限價支付，付費標準是依據各個醫院實際發生費用的平均數值，排除不合理費用形成的，

4 黔東南地區醫保支付方式改革的建議

4.1 擴大醫保覆蓋范圍，控制費用增長

無論采取何種醫保支付方式，前提都是必須可以確保在大范圍覆蓋醫保的同時有效的控制醫療費用的支出。黔東南州大力推進總額付費控制管理，但是針對的主要是二級以上醫院的定點醫院的醫保改革。應該在這個基礎上，探索出黔東南州的醫療總支出或者是醫療增長率的合理的預期范圍，并根據國家相關政策措施，結合州實際情況，逐層分配和控制醫療費用支出。

4.2 完善醫保相關設施

只有完善的配套設施，才可以更好推動醫保支付改革。全州要使用統一的醫保收費報表，實現醫保收費的信息化，建立全州的醫保數據中心，對于醫保數據進行分析處理，為總量預算，制定價格指標或者其他醫保支付方式的設計提供數據。其次要對于全州各個醫院的醫療質量和報告的方式方法，制度統一的衡量指標。尤其在黔東南地區很多偏遠地方，參保人員都是在鄉村衛生所進行檢查，所以要為提高基層醫療機構的醫療服務質量和效率制度指南。

4.3 完善多元復合醫保支付，加強成本控制

黔東南雖然已經根據不同的標準采取多種醫保支付方式，但是對于每中醫保支付方式的制度規范要求沒有具體要求，同時也沒有普及到所有地區采用多元復合醫保支付方式。要大力推廣宣傳復合醫保支付方式，在提高醫療的質量的前提下，加強成本控制，簡化流轉環節和審批手續，減少不必要的醫療費用支出，保障參保人員的利益。

[參考文獻]

[1] 潘利.牡丹江市基本醫療保險病種費用結算問題研究[C].中國管理科學文獻，2008：299-305.

[2] 李曉光.黑龍江省醫療保險結算模式與費用控制分析[D].哈爾濱：黑龍江大學，2010.

[3] 郭珊珊.吉林省居民醫療保險制度支付方式改革研究[D].長春：東北師范大學，2013.

[4] 張超，沈怡，高臻耀.醫保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫療保險，2011（07）：29-31.

[5] 李肖惠.順應醫保支付方式改革趨勢，探索醫保管理新路徑[J].西北國防醫學雜志，2013，34（06）：594-595.