救助農村因病致貧女性的調查與思考

李霞

[摘要]因病致貧是造成農村貧困的重要因素。對衡陽市農村“兩癌”女性因病致貧情況進行調查，顯示防病難、治病難、脫貧難是對因病致貧女性進行精準扶貧的現實困境。究其原因，存在扶貧救助途徑、扶貧救助政策、扶貧救助資金支出的三個方面缺陷。根據現實情況，可在政策制訂上，強化社會性別意識;在介入時間上，將反貧困工作從治病階段提前至防病階段;在資金來源上，探索財政支持、銀行貸款、商業保險相結合的資金投放方式;在資源分配、使用上，集中人力、物力、財力向基層傾斜。

[關鍵詞]救助;因病致貧;女性

[中圖分類號]D632.1[文獻標識碼]A

如何實現精準扶貧是當前社會經濟領域的重要課題。為了確保全面完成2020年脫貧目標，必須實施“精準扶貧、精準脫貧”，找準農民貧困的主要原因，精準識別貧困家庭是實施精準扶貧的基礎和前提。根據國務院扶貧辦統計，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數的42%，患病在各種致貧原因中，排在最前列。在因病致貧戶中有半數是女性，其患病、治療、致貧的原因、狀況都有其鮮明的性別特征。本文針對衡陽市農村“兩癌”（乳腺癌、子宮癌）貧困女性的貧困狀況、被救助情況進行調研，探索對農村女性因病致貧人群進行整體性貧困治理的戰略思考，期望通過對社會經濟、文化、社會資源實行支配、協調、控制，有效提高農村因病致貧女性人群獲取資源、脫離貧困的能力。

1 衡陽市農村兩癌婦女因病致貧現狀調查

本次調查收集查詢了從2010至2016年“衡陽市農村婦女兩癌免費篩查項目”的全部數據和“農村貧困母親兩癌救助項目”的相關管理文件和檔案;設計發放調查問卷300份，發放對象包括縣級婦聯、民政、衛生部門干部、縣鄉級“農村貧困母親兩癌救助項目”負責人、農村患兩癌女性及“農村貧困母親兩癌救助項目”已受助對象等;抽取衡山縣、衡東縣進行實地現場訪談，與20名農村貧困“兩癌”患者進行深入訪談。在此調查基礎上得出以下調查結果。

1.1 農村女性因患“兩癌”致貧人群的基本情況

從年齡結構上看，衡陽市農村患“兩癌”的女性平均年齡為43歲。患者年齡段跨度很大，最小年齡為18歲，最大年齡為79歲。40～50歲年齡組的比例最大，占31%。所以，患者患病前多為家中重要勞動力，因患病導致勞動能力部分或全部喪失，調查對象中，70%的患者無法外出打工，家庭收入直接減少。

從家庭收入情況看，農村兩癌患病女性大多集中在中低收入家庭。農村兩癌患病女性大多受家庭經濟情況限制，自我保健康意識較弱，沒有得到及時的檢查、治療，所以當身體出現明顯疼痛，才到醫院確診時，往往已經到了比較嚴重的程度。調查對象中，80%的農村患者確診時已是癌癥中晚期。因中晚期“兩癌”患者的治療支出一般費用較高，所以因病致貧的案例也較多，80%以上的患者家庭有過負債經歷。

從患者治療情況看，85%以上患病女性在省、市級醫院治療，增加了患者的治療成本。也正是因為復檢門診、交通費用較高又無法報銷，所以很多農村婦女患者即使經過手術治療，也很少堅持定期復檢。自覺身體好轉，往往停止復檢。調查對象中，有超過50%的患者沒有按照醫囑進行定期檢查。一旦出現復發、惡化或轉移，如果沒有及時發現，會導致更加嚴重的病情，產生更高的治療費用，患者及其家庭將陷入另一個經濟困境的惡性循環。

1.2 農村貧困“兩癌”患者面臨的主要困難與問題

1.2.1 防病難。據衛生部門統計，我國每年新發女性乳腺癌19萬例，宮頸癌13.15萬例，且發病率呈逐年上升趨勢，對女性健康和生命構成嚴重威脅，是女性健康的主要殺手。農村婦女由于普遍文化程度較低，缺乏健康的生活常識，比如，不衛生的飲食習慣、不正確的內衣穿戴、不潔凈的性生活習慣等，再加上農村婦女承擔了較重的體力勞動以及生活困難帶來的經濟壓力等等諸多統合因素的影響，各種婦科的發生率遠高于城鎮女性。再加之，受經濟條件、醫療條件、醫療水平等因素的制約，許多患有婦科疾病的農村婦女不能得到及時檢查和救治，一旦因身體不適到醫院檢查，往往已到宮頸癌、乳腺癌的中晚期。

1.2.2 治病難，治病復查遠。農村村級、鄉鎮乃至縣級醫院醫療水平有限，沒有做兩癌手術的條件，患者不得不到市級、省級醫院治療。例如，衡山縣婦女陳某2011年被確診為宮頸癌晚期，因病情嚴重，先后在衡陽市附一醫院和長沙湘雅醫院治療。在整個治療期間，陳某治病總共花費15萬元，其中家人陪護的住房、飲食、多次前往長沙放療、化療的交通費用、門診費用就高達5萬元。報銷比例低。從調查得知，兩癌患者實際治療費用主要集中在10萬左右，平均花費為10.94萬元。如果以2016年全省農村居民人均可支配收入11930元為衡量標準，現有新型農村合作醫療報銷的比例遠遠不能滿足治病需求，受助者家庭收入仍難以承擔治療費用。根據湖南省貧困母親兩癌救助項目的統計，患者實際治療費用最高可達30萬，而新農合報銷比例根據就診醫院的級別、所用藥物的種類不同，從30%到70%不等。級別越高的醫院，治療費用越高，新農合報銷的比例卻越低;一些大病病種及用藥并沒有列入醫保目錄。兩癌的治療一般縣級醫院無法承擔，80%以上的患者需到市級或省級醫院就診。部分患者因治療費用高、就診路途遠、報銷比例低，而在治療一段時間后選擇放棄。申請救助難。一方面，救助來源有限。民政部門并沒有專門針對農村婦女的救助項目。雖然兩癌納入重大疾病救助中，但其救助名額太少，救助資金也很小，在調查走訪的20名患病婦女中，有3名獲得了民政的救助款，金額為100～2000元不等，不能起實際效用。除民政部門救助外，實踐中，患者還得到過婦聯救助、鄉鎮救助、村委會救助以及私人救助，但這些救助都沒有制度化，數量有限，也帶有偶然性。另一方面，申請救助的程序過于復雜，患病婦女及家屬要付出很多的時間和精力來完成申請手續。如患病婦女需遞交大量的證明材料，不得不四處奔波從村級、鄉鎮、縣級找各級部門簽字、蓋章。這些看似嚴謹、規范的申請流程，對于文化水平普遍較低的農村婦女來說，徒增了其經濟壓力和心理壓力。有的患病婦女到醫院不懂得專業術語，不知道要哪些材料，往往要跑兩三趟，而就診的市級醫院遠離自己住處，給患者帶來很多不便，增加了經濟負擔，抵銷了救助的實際效果。還有一部分受訪戶根本不知道申請大病救助的相關政策，對自己應該享受的醫療范圍、救助渠道一無所知。

1.2.3 脫貧難。減去新農合報銷和所有救助后，農村“兩癌”患者自付費用仍平均達到6萬元以上。在調查對象中，自付費用1～5萬元的占45%，5～10萬元的占29%，10萬元以上占26%。衡陽市近年來，農村居民人均可支配收入都不超過15000元，自付的治療費用明顯是一筆沉重的開支。也正因為如此，借貸行為在“兩癌”貧困患病婦女中較為普遍。90%的被調查者家庭收入無法承擔全部治療費用，因而在接受“兩癌”治療時，曾向親友借錢，甚至到銀行貸款進行治療。在此次調查對象中，人均借貸金額超過3萬元，進一步加重了患者的家庭經濟負擔。一方面家庭支出大幅增加，另一方面家庭收入卻在減少。“兩癌”患者以35至50歲年齡的居多，原本都是家庭的主要勞動力。調查對象中，60%的患者，患病前在外或家附近打工;40%的患者承擔了家中照看老人、小孩和日常農活的重任。患者健康水平的下降直接影響了家庭收入，無法繼續外出打工，稍重的家務活或農活都無法承擔，使家庭收入來源減少，照料負擔加重，貧困狀況更加惡化，陷入“貧困—疾病—更加貧困”的惡性循環之中。在調查中，有40%的患病婦女治療以后恢復的不太理想，甚至病情復發、惡化，還要面臨高額的后續治療費用。一方面是醫療費用支出帶來的經濟負擔，另一方面是患者勞動能力喪失或部分喪失，減少收入來源。因疾病導致的入不敷出，即使原本家境較好的家庭，也完全有可能陷入貧困。

2 現階段針對“兩癌”患者救助存在的問題

2.1 扶貧救助途徑的缺陷

直接向貧困人口發放實物或貨幣，是世界上許多國家扶助貧困人群的主要做法。由于因病致貧人群主要特征就是勞動能力減退，進行開發性幫扶難度很大，所以當前我國對該人群的扶助手段主要是資金救助，盡量減輕因病致貧人群治療費用負擔。該方式對絕對貧困人口有直接扶貧效果，也具有明顯缺陷，它最終并不能真正消除貧困，并必然地存在社會公平與效率之間的沖突。大量的資金補助必然加重財政負擔，理論上投入越大，扶貧效果越好，但資助支出過大，犧牲較大社會效率，財力也難以承受。而如果資金投入受限，扶貧措施則難以奏效。此外，當前資金投入大多針對已患病人群，農村貧困人群在疾病防治方面可得到的支持，明顯不足。

2.2 扶貧救助政策的缺陷

雖然經過近十多年的努力，我國農村多層次“因病致貧返貧”治理體系逐漸建立，形成了以醫療救助制度為基礎，以新農合制度為主干，以醫療大病保險和疾病應急救助為輔助，以商業健康保險和慈善救助為補充的綜合救助體系。但是，一方面，醫療救助制度、新型農村合作醫療和醫療大病保險的實際成效等都受社會經濟發展水平的制約，無論是制度層面還是實踐操作層面都存在問題。另一方面，由于我國扶貧工作、社會救助工作都是在理論準備和經驗積累欠缺、貧困現實又相當嚴峻的情況下展開的，所以明顯偏重于“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的應急式對策研究，其科學性、系統性、長效性都受到質疑。例如，現有的各項扶貧政策都明顯缺乏社會性別意識，沒有考慮貧困女性的生存特點和需求，導致政策落地時，因不符合農村女性的需求而無法發揮扶貧實效。

2.3 扶貧救助支出的缺陷

對于因病致貧人群的扶貧救助支出主要集中在患病治療上。越是重大疾病越有可能得到扶貧救助，但是，同樣，越是重大疾病，扶貧救助的資金越是不足以解決其困難。而在農村疾病防治領域投入的資金就要少得多。治病資金投入的再多，也抵不過患病人數的增多。農村污染問題、農民生活衛生習慣問題、基層公共衛生服務能力問題等等不能解決，再多的資金投入對于疾病治療而言都只是杯水車薪。只有增加農村疾病防治的投入，將疾病防治做實，讓農村居民提高健康意識、增長健康知識，降低疾病發生率，才是真正的長遠之計。

3 消除農村女性因病返貧陷阱的策略思考

關于如何避免因病返貧，很多學者進行了研究，分別從加強人力資本投資、促進科技進步、提高農民收入水平、扶貧管理體制改革、提高轉移支付等政策制度方面，提出了脫貧措施和建議。但這些研究都缺乏社會性別的視野。國際上的反貧困理論的重要來源之一是發展經濟學，其代表學者瑞典經濟學家岡納·繆爾達爾認為，“社會不平等是經濟不平等的一個主要原因，同時經濟不平等又加劇了社會不平等。……在貧困和不平等之間有數個方面的聯系，社會和經濟的不平等是一個國家貧困的一個主要原因。”學者們認為經濟貧困其實是社會權利“貧困”的折射和表現，經濟貧困的深層原因不僅僅是各種經濟要素不足，更重要的是社會權利的“貧困”，當然還包括與社會權利相關的政治、文化和經濟權利的“貧困”。發展經濟學的反貧困理論為研究農村女性因病致貧問題提供了一個更為開闊和有效的視角。

對于整體社會經濟發展較為落后的農村地區，個體的脫貧與整個地區的社會經濟發展是無法分割的，所以對導致貧困狀態的社會及經濟結構進行研究，是制定反貧困策略的基本視角。對因病致貧領域的研究也是如此。事實上，較低的經濟收入、偏低的文化程度、相對缺乏的健康意識與農村婦女患病幾率的上升是密切相連的。根據中國第三期婦女社會地位調查，身體有病拖著不去看病的女性中，農村女性比例最高。而不去看病的首要原因是“付不起醫藥費”。近三年來，進行過婦科體檢和全面體檢的兩項指標數據，農村女性的比例也遠低于城鎮女性。而其更深層次的原因則是農村女性教育資源、衛生資源、經濟資源、社會資源等的缺乏。因此，相對于傳統的資源配送模式，主要依靠資金救助的扶貧方式，我們更應該將目光投向于研究貧困人口自身組織、生活方式與生產方式，保障農村女性享有各種社會資源，徹底解決貧困問題。

（1）在政策制訂上，強化社會性別意識。充分調查貧困地區現有社會經濟狀況對女性健康的影響，精準識別現行扶貧政策在實踐中會對女性的生產生活提供多大的支持和改變，進行科技、教育、物質生產等方面綜合性扶貧和貧困地區基礎設施建設時，保障女性能夠獲得與男性同等的資源。只有改善處在貧困中的婦女的生存狀況，才能從源頭減少導致因病致貧發生率。

（2）在介入時間上，將反貧困工作從治病階段提前至防病階段。宮頸癌、乳腺癌有一個共同特點——通過檢查能夠達到早期發現、早期診斷、早期治療，這對提高患者的生存質量具有重要意義，更能減少醫療費用的支出。例如，加大針對農村女性的醫療保健知識宣傳、擴大“兩癌”免費篩查面、在鄉鎮醫院設立“兩癌”普查診室，等等，提高廣大農村女性“兩癌”知曉率、檢查率，有效減少“兩癌”的發病率，避免因病致貧。

（3）在資金來源上，改變單純由財政撥款救濟，扶貧資金無償使用方式，探索財政支持、銀行貸款、商業保險相結合的資金投放方式。

（4）在資源分配、使用上，集中人力、物力、財力向基層傾斜。完善農村分級診療模式，加強基層醫療衛生服務體系建設。只有真正實現村衛生室標準化建設全覆蓋，提高醫療服務水平，才能引導農村居民“小病在社區，大病進醫院”，有效降低看病成本，減輕農村居民的就醫負擔。

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