甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險運行中存在的問題及對策研究

孫艷梅 陳思明 方孫立 王麗娜 王銘鐸 楊紅應

[摘要]城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險以及合并前的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險作為社會保險的重要組成部分，自實施以來，在保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生，改善醫(yī)療條件，提升居民生活質量等方面取得顯著成效的同時也需要更好地完善和發(fā)展。分析了甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施中推進健康扶貧、初步實現(xiàn)與精準扶貧、大病醫(yī)保相對接等現(xiàn)狀。發(fā)現(xiàn)政策實施中存在著政策了解程度低、參保費增速過快、基層醫(yī)療隊伍水平低等問題。提出了完善合作醫(yī)療資金籌集和監(jiān)管機制、加強與精準撫貧、大病醫(yī)療、民政救助有效對接等提高居民對醫(yī)保政策滿意度的可行性建議。

[關鍵詞]醫(yī)療保險;欠發(fā)達地區(qū);對策

[中圖分類號]F840.61[文獻標識碼]A

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是一項統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障、縮小城鄉(xiāng)差別、統(tǒng)籌層次更高、保障水平更好的社會保障制度，由原有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并而成。凡是未參加單位職工醫(yī)療保險和靈活就業(yè)醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，都可以自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不分城鎮(zhèn)農(nóng)村和戶籍，只要是本轄區(qū)（一般指區(qū)縣級）常住居民，都可以選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，共同享受本地常住居民的醫(yī)療待遇。數(shù)據(jù)顯示，2018年我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到119488萬人，比去年底增加1807萬人。

1? ? 甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

1.1? ? 甘肅省實施現(xiàn)狀

甘肅省自2003年起，根據(jù)國家政策要求，結合省內經(jīng)濟發(fā)展情況，首先在山丹等五個縣開展新農(nóng)合試點工作，之后不斷擴大實施范圍，最終2007年在全省建立起新農(nóng)合制度。2007年5月10日通過了《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》，在全省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。自2018年1月1日起，全省統(tǒng)一實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，基本上實現(xiàn)了全省人民應保盡保。

1.2? ? 渭源縣實施現(xiàn)狀

2018年，甘肅省渭源縣根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的規(guī)定，調整起付線、報銷比例、報銷藥品類別等。凡是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定在起付線以上，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目等標準政策范圍內的住院費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院起付線為150元，報銷比例85%;縣級醫(yī)院起付線為 500元，報銷比例75%;市級醫(yī)院起付線1000元，報銷比例65%;省級醫(yī)院起付線3000元，報銷比例55%，四級醫(yī)療機構單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、20000元、3000元，年度累計補償封頂線80000元。重大疾病實行單病種限額付費管理，凡符合重大疾病病種的城鄉(xiāng)居民重大疾病參保患者在定點醫(yī)療機構住院費用結算補償，不設起付線。并為城鄉(xiāng)居民患者提供包括基本醫(yī)保補償在內的大病保險和民政救助補助等“一站式”即時結報服務。

1.2.1? ? 積極推進健康扶貧政策，基本實現(xiàn)全覆蓋。近年來，甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋。在以往實施的基礎上，開創(chuàng)新模式，積極推進健康扶貧政策，創(chuàng)新開展了“14885”健康促進模式，及時予以健康檢查。保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力減少了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

1.2.2? ? 初步實現(xiàn)與精準扶貧、大病醫(yī)保相對接。調查顯示，2018年渭源縣農(nóng)村精準扶貧貧困居民在各級定點醫(yī)療機構住院報銷比例提高了5個百分點，并且組織全縣638名醫(yī)務人員對因病致貧的貧困戶精準幫扶，目前完成體檢2.35萬人，篩查出慢性病患者1.92萬人。渭源縣針對當?shù)鼐用癯Ｒ姷?0種重大疾病，實施了“健康干預+新農(nóng)合補償+大病保險+醫(yī)療救助+新農(nóng)合全額兜底的“零費用”救助模式，2018年全縣已兜底報銷203人次68.88萬元。一定程度上解決了精準扶貧戶和大病患者因病返貧的問題。

1.2.3? ? 政策實施成效顯著但仍需改進。渭源縣城鄉(xiāng)醫(yī)保雖已基本覆蓋全民，且取得顯著成效，但人們因病致貧、因病返貧的后顧之憂仍未根除;分級診療雖有序推進，但患者足不出縣就能治好病的需求仍未滿足等問題還需要在發(fā)展中不斷改進。

2? ? 渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險存在的問題及分析

2.1? ? 政策了解不全面、不深入

參保居民對該政策了解程度普遍較低。調查顯示，只有極少部分人對該政策非常了解，有70%以上的參合者不明確投訴渠道;有49%以上的參保者不了解報銷起付線;60%以上的參合者不明確保險比例及報銷藥品類別;53%以上的參合者不明確醫(yī)保的報銷流程。可見，廣大參保者對醫(yī)保政策了解度還需很大提升。見表1。

2.2? ? 參保費用增速過快

醫(yī)保費用逐年增長且增幅逐年加快。據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合費用由2003年繳納10元上升為2018年繳納180元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費比例也不斷上升，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保費也呈上升趨勢。90%的參合者表示參保費增速過快，在享受政策優(yōu)惠的同時負有一定經(jīng)濟壓力，特別是家庭成員多而勞動力較少的家庭。

2.3? ? 報銷范圍相對有限

2.3.1? ? 報銷藥品多為普通平價藥品。醫(yī)療保險報銷《藥品目錄》規(guī)定可報銷藥品有西藥、中成藥、中藥飲片三類。納入基本醫(yī)療保險給付范圍的藥品分甲類和乙類兩種。調查顯示，報銷比例較大的藥品中80%多為普通平價藥品，即甲類藥品。價格較高或者較稀有的新藥、進口藥、特殊藥品，即乙類藥品，一般不報銷或比例很小，如營養(yǎng)滋補藥品、蛋白質品、血液制品等都不在報銷目錄之內，其加大了患者的經(jīng)濟及心理負擔。

2.3.2? ? ?報銷比例不均。報銷目錄中中醫(yī)藥的報銷比例普遍高于西藥。報銷目錄規(guī)定西藥部分甲類品種有315個，乙類品種有818個;中成藥部分的甲類品種有135個，乙類品種有792個。然而調查顯示，有66.2%的人表示更習慣于服用西藥。

2.4? ? 基層醫(yī)療隊伍水平較低、設備不健全

基層衛(wèi)生院因經(jīng)濟發(fā)展水平低、工作機會少等原因，發(fā)展仍然較慢。調查中，渭源縣五竹鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有醫(yī)護人員33人，其中醫(yī)師9人，護士20人，具有高資歷專業(yè)醫(yī)師只有3人，缺乏高水平的醫(yī)生，致使基層醫(yī)院尚且不能滿足群眾的醫(yī)療需求;基層衛(wèi)生院醫(yī)療設備落后，病情嚴重病人無法接收，調查數(shù)據(jù)顯示，有70%的人對醫(yī)療隊伍水平及服務持有滿意態(tài)度，有25%的人認為不太滿意，還有5%的人持有很不滿意的態(tài)度，據(jù)此，醫(yī)療隊伍水平還需很大提升。

3? ? ?完善甘肅省渭源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的對策建議

3.1? ? 加大宣傳力度，準確了解政策

試行簽約家庭醫(yī)生定期進行健康檢查，深入走訪普及政策內容及疾病預防知識，將政策內容落到實處;創(chuàng)新宣傳途徑：科學推進健康管理模式，組建“包村干部+計生專干+鄉(xiāng)醫(yī)+村醫(yī)”健康團隊;為群眾免費開展義診和健康體檢活動。

3.2? ? 不斷完善醫(yī)保的資金籌集和監(jiān)管機制

各地繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助;進一步加大中央和地方財政的支持力度。

3.3? ? 合理制定和調整醫(yī)療費用補償方案

3.3.1? ? 全面推進靈活參保。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;協(xié)調報銷比例、擴大報銷范圍。

3.3.2? ? 遵循“就高不就低”和“就寬不就窄”保障適度、收支平衡的原則。科學測算、合理設定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等;在現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目錄的基礎上，合理拓寬藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄。

3.4? ? 加強醫(yī)保隊伍建設

鼓勵省、市級醫(yī)生深入基層醫(yī)院從事工作，支援基層;加大對當?shù)蒯t(yī)護人員的培訓力度;加強貧困地區(qū)醫(yī)療資源的優(yōu)先配置;提升基層定點醫(yī)療機構設施設備和職工福利。

3.5? ? 更好地與精準撫貧、大病保險和民政救助補助有效對接

積極推行精準扶貧、大病保險、民政救助一站式結報服務。加強技術人員的精準幫扶，抽調專業(yè)技術人員幫扶聯(lián)系貧困戶;為貧困群眾免費開展義診和健康體檢活動，做好疾病預防;拓寬扶貧范圍，提升救助力度。

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