認識脂肪肝

施軍平

脂肪肝又叫脂肪性肝病，是由于各種原因（主要是肥胖癥、長期飲酒、糖尿病、高脂血癥四大因素）引起脂肪在肝臟堆積過多，是一種常見的肝臟病理改變。正常人的肝組織中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇等，其重量約為肝重量的3%～5%。如果肝內脂肪蓄積太多，超過肝臟重量的5%，或者肝活檢有30%以上肝細胞有脂肪變性時，就稱為脂肪肝。按發病原因脂肪肝可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝兩類，這里所說的脂肪肝是指與肥胖或代謝異常相關的非酒精性脂肪肝。現在認為非酒精性脂肪肝（NAFLD）是遺傳和環境因素共同所致，以肝細胞脂肪變性為主體的臨床病理綜合征，是一種實實在在的疾病，與脂肪肝相關或者伴隨的相關綜合征包括代謝綜合征、胰島素抵抗綜合征、肥胖綜合征等。

近年來，脂肪肝患病率不斷升高，脂肪性肝病已成為全球最常見的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%～45%，其中10%～ 30%為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而在肥胖的人群中，NAFLD的比例高達60%～90%。從全球范圍來看，中東地區和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中國在內的亞洲多數國家NAFLD患病率處于中上水平（>25%）。脂肪性肝病是目前我國慢性肝病的最主要病因，我國普通成人脂肪肝患病率為20%左右，大中城市已高達30%。來自上 海、北京等地區的流行病學調查結果顯示，普通成人超聲診斷的NAFLD患病率10年期間從15%增加到31%以上，50～55歲以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增長迅速甚至高于男性。NAFLD目前已成為健康體檢血清谷丙轉氨酶（ALT）和谷氨酰轉肽酶（GGT）增高的主要原因。脂肪肝正嚴重威脅國人的健康。隨著肥胖兒童的快速增加，脂肪肝也日趨年輕化，兒童人群中脂肪肝患病率在8%左右，其中肥胖兒童脂肪肝患病率高達35%。

超重/肥胖【體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，大于23kg/m2為超重，大于25kg/m2為肥胖】人群，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥患者，長期飲酒和長期喜歡吃肥肉、油炸、油煎食品者，以及久坐少動者、老年人均是脂肪肝的高危人群。經常接觸工業毒物如銅、苯、四氯化碳、氯仿等，或者經常服用有肝損害藥物如四環素、雌激素、強的松、核苷類似物、胺碘酮等，是瘦人/非肥胖脂肪肝的主要病因。有脂肪肝、肥胖、糖尿病家族史的人也更容易得脂肪肝。乙型肝炎病毒（HBV）感染并不增加脂肪肝的發生率，但3型丙型肝炎病毒（HCV）與脂肪肝的發生關系密切。當前我國脂肪肝快速增加的主要原因還是超重/肥胖患者的持續增長。

脂肪肝按照脂肪在肝內沉積的多少可以分為輕度（脂肪占5%～10%）、中度（脂肪占10%～25%）、重度（脂肪大于30%）。按照肝臟損傷嚴重程度，脂肪肝可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（伴或不伴肝纖維化/肝硬化）和脂肪肝相關肝癌。長期飲酒者近60% 會發生脂肪肝，20%～30%的人最終將發展為肝硬化，進展比非酒精性脂肪肝更快，肝硬化和肝癌發生率更高。通常，單純性脂肪肝患者的肝病進展相對緩慢，約25%的患者可以進展為脂肪性肝炎，有極少數（脂肪肝伴有糖尿病、高血壓病）的單純性脂肪肝患者也可以在短期內（3～5年）發展到肝纖維化，但多數患者只要及時治療多數是可逆的。但脂肪性肝炎患者進展為肝硬化和肝癌的風險就大大增加了，如果不治療，脂肪性肝炎自發好轉為單純性脂肪肝的概率很低，而每7年纖維化就可以增加一個等級，進展為肝纖維化/肝硬化的速度是單純性脂肪肝的2倍；隨訪10年，脂肪性肝炎肝癌的發生率為2.7%左右，特別是年齡大于55歲且伴有肝功能異常的患者。

盡管單純性脂肪肝的肝病結局比脂肪性肝炎患者好，但單純性脂肪肝會誘發或加重糖尿病，促進動脈粥樣硬化的形成，從而誘發和加重高血壓、冠心病。單純性脂肪肝還可增加其他肝外惡性腫瘤發生的風險：大腸癌（2.04倍）、乳腺癌（1.92倍）、胃癌（1.36倍）。同時糖尿病、肝外惡性腫瘤、高血壓、冠心病的發生也與脂肪肝的嚴重程度，尤其是肝纖維化程度成正比。與成人脂肪肝相比較，兒童脂肪肝的肝病進展更快，脂肪性肝炎和肝纖維化發生率更高，并與成年后糖尿病、高血壓和冠心病等的高發密切相關，因此兒童脂肪肝更需要關注。

脂肪肝起病緩慢，病程漫長，早期大多數脂肪肝患者沒有明顯的臨床癥狀，或者乏力疲倦、腹脹、右上腹不適等非脂肪肝特有的癥狀。多數患者在體檢中偶爾發現。一旦出現明顯的肝臟臨床表現如黃疸、腹水、靜脈曲張、脾大、下肢水腫，或者嘔血、黑便、肝區疼痛、肝區包塊等，往往提示已經發展到肝硬化或者肝癌，預后均很差。因此，脂肪肝的早期診斷和評估非常重要。

如果發現自己有以下情況：超重/肥胖、雖無超重/肥胖但近期體重明顯增加、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能異常原因不明，均應考慮是否患有脂肪肝?？梢赃M行B型超聲檢查。超聲提示脂肪肝，則需要進一步進行血液學、肝臟瞬時彈性硬度檢查（FibroScan）、頸動脈超聲檢查等，評估肝臟纖維化等肝臟損傷程度，以及是否有糖尿病、動脈硬化等評估脂肪肝伴隨的代謝異常等。

根據全面評估脂肪肝的嚴重程度來決定脂肪肝的治療策略。屬于單純性脂肪肝同時無伴隨代謝異常（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓病、冠心病、動脈硬化等）的患者，僅需要改變生活方式（戒酒、飲食控制和增加運動）就可逆轉脂肪肝，使大多數患者恢復至正常狀態。如屬于脂肪性肝炎，無論是否伴有肝纖維化/肝硬化，均建議在改變生活方式的基礎上使用抗炎保肝藥物，伴有肝纖維化/肝硬化可聯合使用抗纖維化藥物。同時伴有代謝異常者，需要聯合降糖藥物、降壓藥物、調脂藥物以及降尿酸藥物等。在所有的治療中，飲食控制和增加運動最為重要，兩者聯合最佳；相比運動而言，飲食控制尤為重要，首要的是控制飲食的總攝入量，其次才是調整飲食結構，強調減少富含反式脂肪肝（油炸食品）和果糖（糕點和飲料等）的食品。治療是否有效的指標是體重有無明顯下降，下降5%～10%就可以使脂肪肝患者的血液學和肝臟組織學指標得到明顯改善，無須恢復到正常體重。

脂肪肝防治十六字箴言：合理膳食，控制體重，適量運動，慎用藥物。