早期胃癌內鏡下治療的非治愈性切除率及影響因素

馬宗慧 張 倩 邢 潔 朱圣韜 李 鵬 張澍田 孫秀靜

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心 北京市消化疾病中心 首都醫科大學消化病學系 消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050)

2020年全球新發胃癌病例占新發癌癥病例的5.6%(109萬/1 929萬)，位列第五，因胃癌死亡病例占癌癥死亡病例的7.7%(77萬/996萬)，位列第四；在中國，胃癌的新發和死亡病例分別占10.5%及12.4%，均高于國際水平[1]。

胃癌的預后與其臨床分期密切相關，進展期胃癌的5年生存率僅為20%～30%，明顯低于早期胃癌[2]。早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指病變局限于黏膜層或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。日本一項非同期的長期隨訪研究[3]中，對71例內鏡下診斷為早期胃癌但未接受或延遲接受(6個月以上)外科切除的患者進行了隨訪，5年發展為進展期胃癌的累積風險為63%。由此可見，“早診早治”是減輕我國胃癌負擔的有效手段。

20世紀90年代以來,內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)已經成為淋巴結轉移風險較低的早期胃癌的首選治療方式[4]。研究[5]表明，ESD在完整切除率方面并不亞于外科手術，且其具有微創、住院天數短、治療總費用低等優點，是可行內鏡下治療的早期胃癌患者的安全、經濟的選擇。早期胃癌內鏡下治療后，應根據病理結果評估切除的治愈性，保證患者的良好預后。本研究擬在探究早期胃癌內鏡下治療后非治愈性切除的影響因素，為制訂規范化的治療和隨訪策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2020年8月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科住院診治且資料完整的早期胃癌患者。所有患者經充分的術前評估后，經由內鏡下治療(EMR或ESD)切除病灶，且切除部分經病理證實為早期胃癌。

1.2 資料收集

收集患者的性別、年齡、病變的部位、治療方式及術后病理結果等相關信息。

1.3 內鏡下治療的治愈性切除評估

1)eCuraA：病灶整塊切除，水平切緣及垂直切緣均陰性，無淋巴管和血管侵犯，①若不合并潰瘍，則無論病灶大小，分化型癌為主的黏膜內癌；②若不合并潰瘍，直徑≤2 cm，未分化型癌為主的黏膜內癌；③若合并潰瘍，則直徑≤3 cm，分化型癌為主的黏膜內癌。

2)eCuraB：病灶整塊切除，水平切緣及垂直切緣均陰性，無淋巴管及血管侵犯，直徑≤3 cm，分化型癌為主的淺層黏膜下癌(距黏膜肌層<500 μm)。若內鏡下治療的治愈性評估滿足eCuraA或eCuraB，則為治愈性切除。

3)eCuraC：若不滿足eCuraA和eCuraB標準，則為eCuraC，即為非治愈性切除[4]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計軟件進行分析，計算早期胃癌內鏡下治療的非治愈性切除率，組間率比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征及其對非治愈性切除的影響

本研究共納入347例早期胃癌病變，其中符合非治愈性切除的病變共66例，非治愈性切除率為19.02%(66/347)，非治愈性切除病例均進一步追加外科手術治療。性別、年齡、治療方式、病變巴黎分型、是否合并凹陷性病變及周圍黏膜病變(包括周圍黏膜的炎癥、萎縮及腸上皮化生)間非治愈性切除率差異均無統計學意義(P>0.05)，而在病變垂直分區、水平分區、直徑、浸潤深度、病理類型及是否合并潰瘍性病變間的差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 影響非治愈性切除的多因素分析

以是否非治愈性切除為因變量，將表1分析中有統計學意義的因素為自變量行多因素Logistic分析，結果如表2，非治愈性切除的影響因素包括病變直徑≥20 mm(OR=3.248，95%CI：1.451～7.272，P=0.004)、病變浸潤至黏膜下層(OR=26.549，95%CI：10.087～69.875，P<0.001)及病理類型為未分化型早期胃癌(OR=18.021，95%CI：6.664～48.736，P<0.001)。

表1 研究對象的基本特征及其對非治愈性切除的影響

表2 影響非治愈性切除的多因素分析

3 討論

早期胃癌的內鏡下治療的5年總體生存率可達97.5%，與外科手術的5年總體生存率相當，但內鏡下治療后早期胃癌復發的5年累計發生率達4.8%，這一數字明顯高于接受外科手術者(0.3%)[6]，這可能與內鏡下治療的非治愈性相關[7]。國內外多項研究[8-11]表明，內鏡下治療的非治愈性切除率為5.3%～26.6%，本研究得出的非治愈性切除率與其相仿。本研究主要集中研究病變本身因素對非治愈性切除率的影響，但應引起注意的是，非治愈性切除率可能與地區、內鏡醫師經驗也有相關性。

本研究中有6處病變通過EMR切除，其余病變均通過ESD切除，其中EMR組非治愈性切除率為33.3%，ESD組非治愈性切除率僅為18.8%，但由于EMR組病例數較少，兩組差異無統計學意義。Shahidi等[12]認為ESD而非EMR應該成為早期胃癌的一線治療方式，因為ESD可以達到更高的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率及更低的復發率[13]。而Banks等[14]認為，對于直徑<10 mm的病灶，EMR可以達到與ESD相似的局部復發率和無病生存率。

劉曉等[15]認為非治愈性切除大致可分為兩種情況，一為非完全切除，包括非整塊切除和(或)切緣陽性；二為淋巴管和(或)血管侵犯。本研究得出的非治愈性切除的獨立危險因素均可導致上述情況的發生。本研究中，病變直徑≥20 mm的非治愈性切除病變共46例，根據經驗，隨著病變直徑的增大，非完全切除的風險隨之升高；Gotoda等[16]的研究表明，病變大小也與淋巴結轉移風險相關。本研究中浸潤至黏膜下層的非治愈性切除病變有37例，當病變浸潤至黏膜下層時，由于操作者經驗、患者體位及呼吸運動等客觀因素，或病變局部單個細胞、巢狀的黏膜下深層浸潤可能會導致非完全切除；病變浸潤黏膜下層會使淋巴結侵犯風險從2.2%上升至17.9%[16]；Kim等[17]將非治愈性切除的情況歸為切緣陽性、黏膜下浸潤及脈管侵犯三種類型，補充了黏膜下浸潤這一類型，也印證了其作為獨立危險因素的正確性。本研究非治愈性切除的病變中，未分化型病變有25例，未分化型與分化型腫瘤在生物學行為上存在差異，例如印戒細胞癌存在沿上皮下延伸的特點[18]，Kim等[17]及Embaye等[19]對非治愈性切除的研究也肯定了未分化型早期胃癌的影響。

本研究采用回顧性研究方法，系統地分析了2014至2020年共347例早期胃癌病變，更大的樣本量使得本研究更具有可信性，為臨床診治和長期隨訪提供了參考。本研究也具有一定的局限性，首先采用回顧性分析易于產生回憶偏倚及選擇偏倚，影響結果的可靠性；其次，研究中納入的病例大多為北京市本地及周邊地區人群，人群的代表性稍差，需要多地區、多醫院更廣泛全面的進一步研究。

綜上所述，本研究就早期胃癌行EMR/ESD術后的治愈性進行了評估，得出非治愈性切除率為19.02%，同時得出非治愈性切除的危險因素：病變直徑≥20 mm、病變浸潤至黏膜下層及病理類型為未分化型早期胃癌，提示臨床醫生對于存在上述危險因素的病變，應經全面的術前評估制訂相應的治療策略。