論患者知情同意權的現實困境及應對策略

王彥

解決醫患矛盾沖突的深層次問題，仍需要深入研究患者知情同意權這一重要命題。本文分析了患者知情同意權學理基礎、特殊性及現實困境，從制度、醫改、管理、信息化技術、教育培訓等角度提出患者知情同意權落實的對策措施，以此促進醫患關系和諧。

隨著世界人權運動的發展，患者知情同意權從保護患者接受合理人體試驗，逐步發展到患者在接受診療的全過程知情同意保護，且作為患者接受醫療的前置性法律問題來對待。患者知情同意權是患者在醫療服務中的一項最核心、最基本的權利，這項權利與患者生命權、人格權、健康權、隱私權和醫療行為的合法性密切相關，同時也是生命倫理學中的重要概念。患者知情同意權的提出為保障病人權利提供了有力的理論依據和法律支撐。但患者知情同意權的有效實現仍面臨著許多難題，患者知情同意權在學理上處于難于清晰界定的地位，這是由其自身所關聯的特殊性所決定的。需要從多個維度研究解決，促進患者知情同意權的實現。

一、患者知情同意權的特殊性

（一）患者就醫的被動和無奈

因為生命的珍貴性、唯一性和不可逆性，患者的每一次診療，在患者心中都等同于是將生命托付于醫師，這種高昂的信托代價和心理預期，對于患者是生命本能，而對于醫師卻是遠超其診療行為和責任的。醫護人員出于職業技能和崗位分工，就患者某一病征而采取治療措施，尤其是在西醫診療模式下的分科室接診醫療過程中，并不是把患者整個生命和健康的責任完全承擔。但實踐中，由于生命的特殊性和治療的關聯性，這種醫師的有限服務與患者的無限期望始終是矛盾的，病人最終還是要通過對醫師的配合來接受這一客觀事實。在當前的醫療技術和醫療管理模式下，這是患者面對疾病和生命健康的被動選擇。

（二）醫療專業本身的局限性

人類對于疾病的戰勝還處于被動狀態，醫師的職業本身是已知對未知挑戰，許多結果無法準確把握。由于醫學技術的局限性，醫師在專業判斷環境中為患者進行“恰當的”治療，至于“恰當”的標準，這與醫師的專業性甚至是整個醫療研究的科學性有關。由于疾病的復雜多樣性、醫療技術專業性，醫師可以選擇診療模式，但卻并不能百分之百確定治療的效果。醫生對患同一疾病人群進行專業性治療，但不能確定所有人的治愈效果是相同的，治療的效果取決于多方面因素的共同作用。醫療技術的局限性使得醫學面對個體時又是不確定的。醫療效果的不確定性與患者明確的康復期待存在沖突。

（三）醫療行為是把雙刃劍

人的身體和生命機能屬于復雜系統，在人類沒有完全探析清楚的情況下，醫療是在摸索中前行，具有高度的風險性。醫療行為無論大小，其本身對人體都帶有一定的侵襲性，可能會對患者健康和身體造成一定傷害，更為嚴重的可能危及患者生命。“是藥三分毒”的觀念使得患者在接受診療過程中處于一種防御的心態。然而，醫療是為戰勝疾病而產生的，醫療的最終目的是治病救人，而且大部分疾病是在醫生診療中才得以治愈的，盡管侵襲和創傷難以避免，但康復是占主要地位的。醫療特殊性要求患者尊重這種客觀事實，在追求治療康復的同時也應合理承受其局部侵襲性，尊重、理解和信任醫師的治療過程。

（四）脆弱的醫患信賴模式

醫師與患者受到醫療行為特殊性的影響而變得復雜。首先，在醫患關系中病人處于健康問題或生命危險之中，患者求醫行為隱含著對醫師有較強的依賴心理和渴望治愈心理，認為醫師應當而且有能力治愈其疾病。其次，由于疾病的復雜性和治療的專業性，患者缺乏專業基礎知識，信息不對稱，難以深入理解治療所采取的措施，對于醫師的治療行為停留在淺層感性認識上，容易產生懷疑而動搖對醫師的信任。再者，患者有義務配合醫師的治療、向醫師提供真實信息、改變不健康的行為、尊重醫務人員，需要在醫生指導下對自己的治療作出負責任的決定。不同患者對醫師配合程度差異性很大，這些都為醫患信賴模式帶來了現實考驗。

（五）重壓之下的疲憊醫師

受醫療資源分配緊張影響，醫師處于高壓工作狀態，除了要將患者利益放在首位之外，還要考慮教學研究、節約醫院開支和加速病床周轉率、增加醫院和醫務人員收入等問題，醫師職責的多重性與患者權利的多重性構成了供給少與需求多的結構性矛盾。醫師與患者在診療中是一種服務、合作、信任關系，醫師相對患者而言非“弱勢”，但在高強度工作壓力下醫師又是“弱勢”的，醫師無法回避這種就醫模式。醫生壓力大、患者信息不對稱導致醫患雙方產生集體性壓抑情緒。

二、患者知情同意權困境的原因分析

（一）相關制度的落實程度存在差別

一是可操作性不足。現行立法中沒有專項規制患者知情同意權的法律，缺乏統一規范，法律約束力不足，致使醫療機構的落實程序和落實程度不盡統一，容易引發醫患糾紛。二是者知情同意權的行使主體在適用上的產生混亂。按照有關規定，患者知情同意權的行使主體可以是患者本人、配偶、親屬、主治醫師、科主任或被授權負責的人，但缺乏對患者與親屬之間的優先性及親屬范圍確定等明確規定，患者同意還是近親屬同意已經引發不少醫療案例和公眾爭議。三是告知標準不統一。法律上沒有明確的適用原則。對醫務人員告知方式、時機、程度等缺乏具體規定，在實際操作中因標準不具體而造成落實不一致。四是賠償責任不明確。沒有從違反患者知情同意權的實質上去約束規則，實踐中侵害患者知情權往往不一定構成醫療事故。

（二）文化因素的制約

受儒家傳統“家文化”重親情、重集體、輕個人的影響，即使有自主能力的病人，也習慣于將本屬于自己的權利交給親屬行使，病人親屬也習慣于包辦一切，導致“患者同意”的過程往往是“親屬同意”的過程，一定程度上造成了親屬同意與患者自主決策權混同。對于一些重疾病患者，出于保護患者積極治療往往不告訴患者病情，為保護患者而對其保密病情的傳統做法為患者家屬作為告知義務的對象提供了正當性。《侵權責任法》第55條規定“不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”，其中“不宜”表述寬泛，賦予醫師和患者家屬過多裁量權。這種保護醫療模式尺度難以把握，實質上是對患者知情同意權的剝奪。

（三）醫療保障不充分

一是醫療資源總量不足。盡管醫療機構總數在三十多年間增長迅猛，但醫療資源總量的增長并沒有和公眾醫療服務的需求相匹配。二是醫療資源不平衡。受經濟發展不平衡的影響，醫療資源區域配置不均衡，城鄉配置差異大，欠發達農村地區配置率低下，這種不平衡導致患者知情同意權難以有效實施。優質醫療服務成為稀缺資源，看病難、看病貴，手續繁雜、費用之高遠超預期，患者在享受醫療服務等級上受到經濟承受能力的限制，家庭經濟實力和親屬支持程度迫使患者無法按其本意選擇最佳治療手段，甚至是放棄治療，患者的自主決策權背離其最佳治療原則。

三、探索推進患者知情同意權的有效模式

（一）完善制度配置

我國患者知情同意權有關法規分散于多個制度、條例之中，由于條文內容分散，導致實踐決策難題。解決這一問題，需要參結合我國醫療實踐，推動患者知情同意權制度優化配置。一是立法內容應重視可操作性。以患者最佳利益為導向，運用全流程設計方法，對涉及知情同意各個環節進行具體化。內容應包含醫患關系法律性質、醫患雙方權利義務、醫患糾紛處理機制、法律救濟程序等，特別是要對告知義務主體進行分類明確，規范患者知情權力內容、標準和醫師的告知程序及規范，明確緊急情形、特殊干預權的適用情形，促進患者和醫師理性對待知情同意權，贏得醫患雙方廣泛認同。二是立法形式宜在醫事法律的框架內完善，在《醫療事故處理條例》的基礎上，制定一部統一的調整醫患關系的法律。

（二）推進精細化管理

患者知情同意權不僅是醫患雙方的權利義務約束，其實現通常是以管理質量、服務質量為前提的。科學的制度和流程改造可以減少錯誤的發生，醫院精細化管理建設是提升醫療服務水平、保障醫師權責落實、促進患者就醫質量的基礎。筆者認為精細化管理是醫院的重要建設項目，特別是在醫療保障條件不充分的情況下，精細化管理能夠從制度層面減少醫患矛盾、落實患者知情同意權和患者安全目標。就患者知情同意權的建設而言，應重點規范入院服務流程、病情告知程序、病歷書寫規范、手術前溝通、查房等重點環節，增進患者信任、知情、同意的質量。一方面，醫院通過高標準、高質量、高效率的醫療服務，可以提升醫療質量、保障患者健康安全、降低手術并發癥，在安全、技術、服務三個層面提升患者滿意度。另一方面，醫院通過建設以病人為中心的管理制度，拓展醫患溝通渠道、打造品牌特色服務、提供心理關懷和康復服務等，可以提高患者知情同意質量的外部條件。

（三）發揮信息化技術優勢

信息化技術將徹底改變患者知情同意權實現的傳統模式，醫生的告知模式將通過大數據、云服務等技術轉向智能化，大數據分析、人工智能和信息共享可以匯聚最優治療方案、全面收集疾病相關信息。借助“互聯網+”，患者就醫變得更加方便快捷，如網上預約掛號、線上支付、檢查結果網上查詢、遠程會診、影像共享等，為醫院和患者雙方節約了成本和時間。互聯網使信息獲取更直接，患者運用信息技術，其信息獲取渠道將更加多元。如通過建立云平臺，為患者提供疾病和就醫相關常識；建立手機門診、患者康復微信群、患友會等，促進醫患之間、患者之間線下溝通；通過論壇、微博、微信等手段建立醫患交流平臺，可以彌補醫患當面溝通的不足，建立起更多的信任點。

（四）加強對醫護人員繼續教育培訓

加強相關法律法規的學習培訓，通過案例式、體驗式教學，幫助醫務人員提升溝通技能、情緒管理、心理調節和危機處理等實用告知溝通能力；將醫務人員告知溝通作為病人治療、醫患和諧的前置條件。總結推廣先進做法，將行業先進規范細化、具體化。通過開展主題宣講、講座活動、患者交流，幫助患者了解醫學知識，樹立康復信心；借助新技術為患者推送有利于治療的信息，如病例分析、康復事項等信息，幫助患者主動配合醫師治療，增強告知的互動性和實效性。

項目基金：內蒙古科技大學青年創新基金項目：患者知情同意權法律規制研究，項目編號：2011NCW010。法學專業實踐教學課程建設的研究與實踐，項目編號：JY2014068。

（作者單位：內蒙古科技大學文法學院）